1. Urgencia, emergencia y la percepción del paciente
Toda la materia se apoya en una distinción que parece semántica y no lo es: de qué lado de esa línea cae el paciente determina cuánto tiempo tenés para decidir.
Emergencia
Condición que amenaza la vida o la función de un órgano y requiere atención inmediata. No admite espera: la demora modifica el pronóstico.
Urgencia
Condición que requiere atención pronta pero no inmediata. Hay margen para estudiar, observar y priorizar sin que el paciente se deteriore.
Emergencia según la OMS
La aparición fortuita, en cualquier lugar o actividad, de un problema de etiología diversa y gravedad variable que genera la conciencia de una necesidad inminente de atención por parte del sujeto o de su familia.
Conviene leer con atención la definición de la OMS, porque introduce un elemento que las otras dos no tienen: la conciencia de necesidad. Es decir, la percepción subjetiva del paciente o de su familia. Y esa percepción no coincide casi nunca con la gravedad objetiva.
De ahí nace la contradicción cotidiana del servicio de urgencias. El paciente que consulta a las tres de la mañana por un prurito en el pie de un mes de evolución no está equivocado según la definición de la OMS: para él existe una necesidad inminente de atención. Objetivamente no es una emergencia ni una urgencia. Esta brecha entre la demanda percibida y la gravedad real es la que satura los servicios y la que vuelve indispensable un sistema formal de priorización — el triage, que se ve en el capítulo siguiente.
2. Qué es la Emergentología
Es la especialidad médica que estudia los hechos y situaciones patológicas de aparición súbita que ponen en riesgo la vida o comprometen la salud.
Su rasgo distintivo no es el tipo de enfermedad que trata — trata prácticamente todas — sino la variable tiempo. En ninguna otra especialidad se pone tanto en juego la capacidad de decisión tiempo-dependiente: el momento en que se toma cada conducta impacta directamente en el pronóstico. Un mismo diagnóstico, con el mismo tratamiento, tiene resultados distintos según se haya decidido a los diez minutos o a las dos horas.
Esto invierte la lógica de la medicina que se viene estudiando hasta cuarto año. En las materias clínicas el orden es: diagnóstico → tratamiento. En emergentología, con frecuencia, el orden es estabilización → diagnóstico → tratamiento definitivo. Se actúa sobre un problema antes de saber su causa.
3. Un poco de historia
La emergentología es una especialidad joven, y entender por qué tardó tanto en reconocerse explica buena parte de su identidad actual.
3.1. En el mundo
A fines de la década de 1960, en los Estados Unidos, muchos hospitales no tenían departamentos de emergencias ni existían normas para el cuidado de emergencia. La consecuencia era previsible: los resultados clínicos variaban enormemente de un centro a otro.
1968
Se crea el ACEP
Se funda el American College of Emergency Physicians, con el objetivo de formar a los médicos que ya practicaban medicina de emergencia sin un marco formal.
Julio de 1970
Primer programa de residencia del mundo
Se inicia en la Universidad de Cincinnati el primer programa de medicina de emergencia.
1977
Rechazo inicial
La especialidad es rechazada por votación: 100 votos en contra contra 5 a favor. El dato importa porque muestra que la resistencia vino de dentro de la profesión médica.
1979
Reconocimiento formal
Es reconocida como la vigésima tercera especialidad médica de los Estados Unidos.
3.2. En la Argentina
Inicios de los 90
Primeros programas de residencia
Comienzan a formarse residentes antes de que la especialidad estuviera reconocida oficialmente.
2001
Se funda la SAE
Nace la Sociedad Argentina de Emergencias, que lidera el desarrollo de la especialidad con programas educativos dictados por emergentólogos para emergentólogos.
2010
Reconocimiento oficial
Se aprueba la especialidad médica de Emergentología por Resolución 2273/2010, artículo 1.
2016
La SAE como entidad acreditadora
Se la reconoce como entidad acreditadora del Ministerio de Salud de la Nación, por Resolución N.º 743/2016.
| País | Reconocimiento como especialidad | Primer programa de residencia |
|---|---|---|
| México | Finales del siglo XX (uno de los primeros de Latinoamérica) | Década de 1990 |
| Chile | Finales del siglo XX | Década de 1990 |
| Ecuador | Finales del siglo XX | — |
| Argentina | 2010 (Res. 2273/2010) | Inicios de la década de 1990 |
| Colombia | 2010–2016 | — |
| Brasil | 2016 (oficial) | 1996 (Porto Alegre) |
Las dos fechas argentinas se preguntan. 2001: fundación de la SAE. 2010: reconocimiento de la especialidad por Resolución 2273/2010. Nótese la paradoja que conviene tener presente: en la Argentina hubo residencias antes que especialidad — se formaban emergentólogos desde los años 90 para una especialidad que recién existió formalmente en 2010.
4. El perfil del médico emergentólogo
El emergentólogo trabaja en servicios de emergencia hospitalarios y prehospitalarios, es responsable de la asistencia inicial de todo proceso urgente, considera la emergencia de forma global e integral y decide el alta o la necesidad de internación.
Ahora bien, la pregunta de fondo es en qué se diferencia de cualquier otro especialista que también atiende pacientes graves. Hay cuatro rasgos:
Volumen
Está familiarizado con grandes volúmenes de trabajo y trata muchos pacientes en simultáneo. No maneja un paciente por vez: maneja una sala.
Adaptabilidad
Adapta su enfoque y cambia el nivel de atención según la necesidad, del paciente crítico al ambulatorio en el mismo turno.
Habilidades prestadas
Toma conocimientos y técnicas de otras especialidades y las aplica en la emergencia: ecografía, bloqueos nerviosos, manejo de unidad coronaria o de ACV.
Decisión
Debe hacer lo correcto, lo antes posible, muchas veces con información incompleta y sin diagnóstico definitivo.
4.1. El proceso de decisión
La secuencia mental del emergentólogo está formalizada y conviene memorizarla, porque es la que ordena todos los capítulos de este manual:
Cómo decide un emergentólogo
- Identificar el problema principal (no el diagnóstico: el problema).
- Reconocimiento de patrones, a partir del problema principal, sus asociaciones y los signos y síntomas acompañantes.
- Estabilización inicial y tratamiento basados en el patrón reconocido — todavía sin diagnóstico definitivo.
- Tratamiento avanzado basado en el diagnóstico, con observación y reevaluación.
- Decisión sobre el destino del paciente: alta, derivación o internación.
Se suele decir que la emergentología es «la especialidad que tiene los mejores primeros quince minutos de cada especialidad». La frase resume bien el alcance: el emergentólogo no compite con el cardiólogo en el manejo crónico del infarto ni con el neurólogo en la rehabilitación del ACV — compite, y gana, en los primeros quince minutos de ambos.
5. Funciones asistenciales
El programa de la materia distingue tres funciones formales del médico de emergencias:
5.1. Evaluación inicial
Es la función central. El médico de emergencias debe:
- Confirmar o excluir el proceso urgente. Nótese que excluir es tan importante como confirmar: descartar un infarto es un producto legítimo y frecuente de la consulta.
- Iniciar el tratamiento.
- Decidir el destino del paciente: alta domiciliaria, derivación a otro nivel asistencial o ingreso hospitalario.
5.2. Unidad de observación
Cuando la situación clínica lo requiere, el emergentólogo observa la evolución del paciente durante las primeras 24 horas en las áreas de observación. Es una decisión intermedia entre el alta y la internación: el paciente en el que la evaluación inicial no alcanzó para decidir, y en el que el tiempo mismo es la herramienta diagnóstica (el caso típico es el dolor torácico con primer ECG y primera troponina normales).
5.3. Interconsultas y coordinación de códigos
La interconsulta con otras disciplinas médico-quirúrgicas es inherente a la especialidad por su carácter multidisciplinario. Además, el emergentólogo coordina los «códigos» — código infarto, código ACV, código sepsis — y lidera las reanimaciones hospitalarias.
Qué es un «código». Un código es un protocolo de activación institucional que dispara en paralelo, con una sola llamada, todos los recursos necesarios para una patología tiempo-dependiente: avisa al especialista, libera la sala de hemodinamia o el tomógrafo, prepara la medicación y arranca el reloj. Existe precisamente porque en estas patologías la demora administrativa mata tanto como la enfermedad. Los tres códigos clásicos reaparecen en los capítulos III.11 (infarto), V.22 (ACV) y en el manejo del shock séptico.
6. El servicio de emergencias
Un servicio de emergencias no es una sala: es un conjunto de áreas con niveles de complejidad crecientes, por las que el paciente circula según lo que el triage haya determinado.
| Área | Qué paciente recibe | Recursos característicos |
|---|---|---|
| Recepción y triage | Todos, sin excepción, al ingreso | Personal entrenado en la escala de triage; control de signos vitales |
| Sala de reanimación (shock room) | Paciente crítico: paro, politrauma, shock, coma | Monitor-desfibrilador, carro de paro, vía aérea completa, oxígeno, aspiración, ecógrafo |
| Consultorios de atención | Urgencias y consultas de baja complejidad | Camilla, material de curación, ECG |
| Área de observación | Paciente en el que la decisión requiere tiempo (hasta 24 h) | Camas monitorizadas, control seriado de laboratorio y ECG |
| Área de procedimientos | Suturas, yesos, drenajes, reducciones | Instrumental, anestésicos locales, sedación procedimental |
7. El mapa de la materia
El programa analítico de la asignatura se organiza en siete unidades. Esta es la correspondencia con las partes de este manual, para que en cualquier momento sepas dónde estás parada:
| Unidad del programa | Contenidos | Dónde está en el manual |
|---|---|---|
| 1. Introducción | Historia, servicio de emergencias, triage | Parte I (caps. 1–2) |
| 2. Resucitación | RCP en adultos | Parte II (caps. 4–6) |
| 3. Cardiología | Dolor torácico, SCA, taqui y bradiarritmias, TVP, TEP, edema agudo de pulmón | Partes III y IV (caps. 9–15, 19) |
| 4. Neumonología | Insuficiencia respiratoria, asma aguda, EPOC reagudizado | Parte IV (caps. 16–18) |
| 5. Neurología | Alteración aguda del estado mental, convulsiones, AIT, ACV | Parte V (caps. 20–23) |
| 6. Trauma | Atención inicial del trauma (prehospitalaria y hospitalaria), manejo de vía aérea | Partes II y VI (caps. 7–8, 24–26) |
| 7. Otras patologías | Cetoacidosis y estado hiperosmolar, hipoglucemia, cólico renal, anafilaxia, hemorragia digestiva alta | Parte VII (caps. 27–31) |
Dos temas del cronograma no figuran en el programa analítico pero sí tienen clase grabada y trabajo práctico propio: hipertensión arterial severa e insuficiencia cardíaca aguda (capítulos III.14 y III.15). Están incluidos en el manual por esa razón. A la inversa, el ECG básico no es una unidad del programa pero es el primer trabajo práctico de la cursada — de ahí que ocupe el capítulo I.3.
7.1. Objetivos de la asignatura
Al finalizar la cursada, el alumno debe poder:
- Reconocer el concepto de patología de urgencia.
- Comprender los problemas y situaciones agudas que afectan a la salud de la población.
- Aplicar conocimientos y habilidades en el manejo de las patologías de emergencia.
- Manejar con destreza algoritmos de diagnóstico y tratamiento aplicables a emergencias clínicas y quirúrgicas.
El cuarto objetivo explica la forma de este manual: los capítulos están escritos alrededor de algoritmos, no alrededor de descripciones nosológicas. La materia no evalúa si sabés qué es un infarto — eso se evaluó en Clínica Médica. Evalúa si sabés qué hacés en los primeros minutos y en qué orden.
Caso 1. A la guardia ingresan simultáneamente cuatro pacientes: (a) una mujer de 22 años con dolor de garganta de tres días y fiebre de 37,8 °C; (b) un hombre de 58 años con dolor precordial opresivo de 40 minutos, sudoroso y pálido; (c) un chico de 8 años con una herida cortante en el antebrazo, sangrado controlado con gasa; (d) una mujer de 71 años traída por sus hijos por «estar confundida desde ayer», que no responde a preguntas simples.
¿Cuáles de estos cuatro cuadros son emergencias y cuáles urgencias, y por qué la percepción de la familia no alcanza para decidirlo?
Ver resolución
Emergencias (amenaza actual de vida o función de órgano, atención inmediata):
- (b) el dolor precordial: un síndrome coronario agudo es la definición misma de patología tiempo-dependiente — cada minuto de isquemia es miocardio que no se recupera. Es el paciente que entra primero, aunque haya llegado último.
- (d) la alteración del estado mental: es un problema principal, no un diagnóstico, y detrás puede haber desde una hipoglucemia hasta un ACV o una hemorragia intracraneana. Todas requieren conducta inmediata, y algunas tienen ventana terapéutica. La glucemia capilar se hace antes de cualquier otra cosa (capítulo V.20).
Urgencias (atención pronta, no inmediata):
- (c) la herida cortante, con sangrado ya controlado: necesita sutura y profilaxis antitetánica en un plazo razonable, pero nada se pierde si espera.
Ni una ni otra: (a) la faringitis, que es una consulta ambulatoria.
El punto de fondo del caso es el siguiente: según la definición de la OMS, los cuatro consultaron por una emergencia, porque en los cuatro existió «la conciencia de una necesidad inminente de atención por parte del sujeto o su familia». Los familiares de (a) y de (c) pueden estar tanto o más angustiados que los de (b). La percepción no ordena nada — de hecho, tiende a ordenar al revés, porque el paciente con infarto suele minimizar sus síntomas y el paciente (d), por su propia alteración del sensorio, no puede reclamar atención.
Por eso la priorización no puede delegarse en la demanda: requiere un instrumento objetivo y reproducible aplicado por personal entrenado, que es exactamente lo que hace el triage.
8. Puntos clave
- Emergencia = amenaza la vida o la función de un órgano, atención inmediata. Urgencia = atención pronta pero no inmediata.
- La definición de la OMS incorpora la percepción subjetiva del paciente o su familia («conciencia de necesidad inminente»), y por eso no sirve para priorizar.
- La emergentología estudia las situaciones de aparición súbita que ponen en riesgo la vida; su rasgo distintivo es la decisión tiempo-dependiente.
- El orden es estabilizar → diagnosticar → tratar, no al revés.
- Hitos mundiales: ACEP 1968, primera residencia Cincinnati julio 1970, rechazo 1977 (100 contra 5), reconocimiento 1979 como 23.ª especialidad de EE. UU.
- Hitos argentinos: SAE 2001, especialidad reconocida en 2010 (Res. 2273/2010), SAE entidad acreditadora en 2016 (Res. 743/2016). Las residencias existieron antes que la especialidad.
- Perfil: gran volumen, muchos pacientes en simultáneo, adaptabilidad, técnicas prestadas de otras especialidades y decisión con información incompleta.
- Proceso de decisión: problema principal → reconocimiento de patrones → estabilización → tratamiento según diagnóstico → destino del paciente.
- Tres funciones asistenciales: evaluación inicial (confirmar o excluir, tratar, decidir destino), observación (hasta 24 h) e interconsulta y coordinación de códigos (infarto, ACV, sepsis).
- El destino posible del paciente es siempre uno de tres: alta domiciliaria, derivación o ingreso hospitalario.