1. Qué es el triage y para qué sirve
El término viene del francés trier, «clasificar», y nació en la medicina militar napoleónica: había que decidir a qué heridos se atendía primero con recursos que nunca alcanzaban para todos. La lógica sigue siendo idéntica.
Triage es el proceso de clasificación de los pacientes a su llegada, según la gravedad y el riesgo de deterioro, para determinar la prioridad y el lugar de atención.
El triage no diagnostica: prioriza. Esta es la confusión más frecuente. La pregunta que responde el triage no es «¿qué tiene este paciente?» sino «¿cuánto puede esperar sin que empeore?». Por eso lo puede realizar personal de enfermería entrenado en pocos minutos, y por eso un paciente puede ser clasificado como prioridad máxima sin que nadie sepa todavía qué le pasa.
Sus objetivos concretos son cuatro:
- Identificar rápidamente al paciente en riesgo vital, que debe pasar de inmediato a la sala de reanimación.
- Asignar una prioridad y con ella un tiempo máximo de espera.
- Determinar el área de atención adecuada dentro del servicio.
- Informar al paciente y a su familia del tiempo previsible de espera, y permitir medir la actividad del servicio.
2. Las escalas de cinco niveles
Todas las escalas modernas validadas comparten la misma estructura: cinco niveles, cada uno con un color, un nombre y un tiempo máximo de espera. Cambian los detalles operativos, no el esqueleto.
| Nivel | Color | Denominación | Tiempo máximo | Ejemplos típicos |
|---|---|---|---|---|
| I | Rojo | Resucitación — riesgo vital inmediato | Atención inmediata (0 min) | Paro cardiorrespiratorio, obstrucción de vía aérea, shock, coma (Glasgow ≤ 8), convulsión en curso |
| II | Naranja | Emergencia — riesgo vital potencial | 10–15 min | Dolor torácico sugestivo de SCA, déficit neurológico agudo, disnea grave, dolor severo (EVA 8-10), politraumatizado estable |
| III | Amarillo | Urgencia | 60 min | Dolor abdominal moderado, fiebre alta con buen estado general, fractura cerrada de miembro, vómitos persistentes |
| IV | Verde | Urgencia menor | 120 min | Traumatismo leve, herida que requiere sutura simple, otalgia, lumbalgia sin signos de alarma |
| V | Azul | No urgente | 240 min | Consulta administrativa, control de herida, síntomas crónicos sin cambios |
Lo que se pregunta es el nivel I y el nivel II, y la diferencia entre ellos. El nivel I tiene riesgo vital actual: el paciente se está muriendo ahora y la atención es simultánea a la clasificación (en la práctica ni siquiera se «clasifica»: se lo lleva directo al shock room). El nivel II tiene riesgo vital potencial: el paciente está estable en este momento pero puede deteriorarse en minutos, y por eso tiene un tiempo máximo corto pero no nulo. El dolor torácico típico es el ejemplo canónico de nivel II.
2.1. Las escalas más usadas
| Escala | Origen | Cómo clasifica |
|---|---|---|
| MTS — Manchester Triage System | Reino Unido | Parte del motivo de consulta (52 diagramas de flujo). En cada diagrama se buscan «discriminadores» (dolor, hemorragia, nivel de conciencia, temperatura) que asignan el color. |
| ESI — Emergency Severity Index | Estados Unidos | Algoritmo único con dos criterios combinados: gravedad (¿requiere intervención inmediata?) y, en los pacientes no graves, consumo previsto de recursos (cuántos estudios/procedimientos va a necesitar). |
| CTAS — Canadian Triage and Acuity Scale | Canadá | Por motivo de consulta con descriptores clínicos y signos vitales; incorpora tiempos de reevaluación obligatoria. |
| ATS — Australasian Triage Scale | Australia | La más antigua de las de cinco niveles; base conceptual de las demás. |
El ESI es el único que introduce explícitamente la variable «recursos», lo que lo vuelve muy útil para gestión (predice cuánto va a ocupar el servicio ese paciente), no solo para seguridad clínica. Un paciente ESI 3 es el que necesita dos o más recursos; ESI 4, uno; ESI 5, ninguno.
2.2. El quinto signo vital
El triage se apoya en los signos vitales, y la pulsioximetría se incorporó como el quinto signo vital en la clasificación, con impacto demostrado en la calidad asistencial: permite el reconocimiento precoz de la hipoxemia en pacientes que todavía no impresionan graves. Debe registrarse junto a frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterial y temperatura, más la glucemia capilar en todo paciente con alteración del sensorio.
3. Triage en incidentes con múltiples víctimas
Cuando el número de víctimas supera los recursos disponibles, la lógica se invierte: ya no se trata de dar la mejor atención posible a cada paciente, sino de lograr el mayor bien para el mayor número. Se usan modelos distintos, mucho más rápidos (segundos por víctima).
| Modelo | Qué evalúa | Uso característico |
|---|---|---|
| START Simple Triage And Rapid Treatment | Solo tres parámetros: marcha, respiración (frecuencia) y circulación/estado mental | Politraumatizados en incidentes con múltiples víctimas |
| SALT Sort–Assess–Lifesaving interventions–Treatment/Transport | Clasifica, evalúa y permite intervenciones salvadoras inmediatas durante el propio triage | Triage avanzado; es el único que contempla administrar antídoto (p. ej. atropina + pralidoxima, con o sin diazepam), por lo que es el modelo de elección en incidentes químicos |
La primera maniobra del START es pedir en voz alta que todos los que puedan caminar se dirijan a un punto determinado. En un solo movimiento se clasifica como «verde» a la mayoría de las víctimas y se despeja la escena para concentrarse en las que quedaron en el suelo. Es el ejemplo más claro de que en múltiples víctimas la velocidad vale más que la precisión.
4. La evaluación primaria: ABCDE
Una vez que el paciente grave está en la sala de reanimación, el triage termina y empieza la evaluación primaria. Es una secuencia universal: se aplica igual a un politraumatizado, a un intoxicado, a un séptico o a un coma de causa desconocida.
La regla de oro del ABCDE es que no se avanza a la letra siguiente hasta resolver la anterior. El orden no es arbitrario ni mnemotécnico: está ordenado por velocidad de muerte. Una vía aérea obstruida mata en minutos; un problema de ventilación, en pocos minutos más; una hemorragia exanguinante, en algunos minutos; un hematoma intracraneal, en decenas de minutos. Atender primero lo que mata primero.
Evaluación primaria del paciente crítico
- A — Vía aérea (Airway) con control cervical. ¿Está permeable? Si el paciente habla con voz normal, está permeable. Buscar cuerpos extraños, sangre, vómito, estridor, quemadura facial. Maniobras: aspiración, elevación del mentón o subluxación mandibular (esta última si hay sospecha de lesión cervical), cánula orofaríngea, vía aérea definitiva. En todo trauma se inmoviliza la columna cervical de entrada.
- B — Ventilación y oxigenación (Breathing). Frecuencia respiratoria, mecánica, simetría de la expansión, auscultación, saturación. Buscar activamente lo que mata acá: neumotórax a tensión, neumotórax abierto, tórax inestable, hemotórax masivo. Maniobras: oxígeno a alto flujo, descompresión con aguja, sellado de la herida, ventilación asistida.
- C — Circulación con control de hemorragias. Pulso (frecuencia, amplitud), relleno capilar, color y temperatura de la piel, presión arterial. Maniobras: compresión directa de toda hemorragia externa, dos accesos venosos periféricos de grueso calibre, reposición con hemoderivados en el sangrante, ecografía FAST. Pensar en las cinco cavidades donde se pierde sangre: tórax, abdomen, retroperitoneo/pelvis, muslos y el suelo (hemorragia externa).
- D — Déficit neurológico (Disability). Escala de Glasgow, tamaño y reactividad pupilar, focalidad motora. Glucemia capilar siempre — la hipoglucemia imita cualquier cuadro neurológico y se corrige en un minuto.
- E — Exposición y control ambiental. Desvestir por completo al paciente para no perder lesiones, y prevenir la hipotermia de inmediato (mantas térmicas, fluidos tibios). La hipotermia agrava la coagulopatía y aumenta la mortalidad del traumatizado.
Error frecuente: pasar a D sin haber resuelto C. Ante un paciente confuso y agitado, la tentación es interpretarlo como problema neurológico y pedir una tomografía. Pero la agitación y la confusión son manifestaciones tempranas y frecuentes de hipoxia y de hipoperfusión cerebral por shock. Un paciente que se pone combativo en el shock room está hipóxico o en shock hasta que se demuestre lo contrario; llevarlo al tomógrafo sin resolver A, B y C es una de las formas clásicas de perder un paciente en el pasillo.
4.1. Reevaluación
El ABCDE no se hace una vez: se repite. Toda vez que el paciente se deteriore —cae la saturación, cae la presión, cambia el sensorio— se vuelve a empezar por la A, no se sigue de donde se había quedado. El deterioro puede deberse a que algo que estaba resuelto dejó de estarlo (el tubo se desplazó, el neumotórax se hizo a tensión, la hemorragia se reactivó).
5. La evaluación secundaria
Solo cuando el ABCDE está resuelto y el paciente estabilizado se pasa a la evaluación secundaria: anamnesis dirigida y examen físico completo de cabeza a pies, buscando todo lo que no compromete la vida de inmediato.
AMPLIA — la anamnesis rápida
Alergias · Medicación habitual · Patologías previas y embarazo · Libaciones y última ingesta (importa para la intubación y la cirugía) · Ambiente y mecanismo del evento.
El mecanismo merece atención especial: en trauma predice lesiones que todavía no dieron la cara. Una caída de altura mayor a tres metros, la eyección de un vehículo, la muerte de otro ocupante o el atropello de un peatón obligan a buscar lesiones ocultas aunque el paciente esté asintomático.
Caso 1. Ingresa a la guardia un hombre de 34 años traído por familiares tras un choque de motocicleta sin casco. Está consciente pero agitado, «no se deja tocar», grita e intenta levantarse de la camilla. Frecuencia cardíaca 128/min, presión arterial 100/60 mmHg, frecuencia respiratoria 28/min, saturación 91 % con aire ambiente. Un familiar insiste en que «siempre fue nervioso» y en que estaba tomando alcohol antes del choque. El médico de guardia indica haloperidol para poder examinarlo.
¿Qué está mal en esa conducta y cuál es la secuencia correcta?
Ver resolución
La conducta es peligrosa porque atribuye la agitación a una causa psiquiátrica o tóxica sin haber completado el ABCDE, y porque la sedación en este contexto puede precipitar el paro.
Lo que dicen los signos vitales: taquicardia 128, presión en el límite bajo (con presión diferencial estrecha: 40 mmHg), taquipnea 28 y saturación 91 %. Esto describe un paciente hipóxico y en shock compensado, no un paciente nervioso. La agitación es un signo de alarma de hipoperfusión cerebral e hipoxia, y aparece antes que la hipotensión franca — la presión arterial se mantiene por vasoconstricción hasta que se pierde alrededor del 30 % de la volemia (shock clase III, capítulo VI.26).
Los dos errores concretos:
- Sedar antes de resolver A y B. El haloperidol —o cualquier sedante— en un paciente hipóxico elimina el estímulo respiratorio y el tono de la vía aérea. Se pierde la agitación… y la ventilación con ella.
- Aceptar la explicación del acompañante. El antecedente de alcohol es real pero no explica una saturación de 91 % ni una taquipnea de 28. El alcohol nunca es diagnóstico de exclusión en un traumatizado.
Secuencia correcta:
- A: permeabilidad de vía aérea con control cervical (motociclista sin casco, mecanismo de alta energía).
- B: oxígeno a alto flujo con máscara con reservorio, y buscar de inmediato la causa de la hipoxia: auscultar y comparar ambos hemitórax. Un neumotórax a tensión explica en un solo diagnóstico la hipoxia, la taquipnea, la taquicardia y la hipotensión — y se resuelve con una aguja, no con una tomografía.
- C: dos vías periféricas gruesas, control de hemorragias externas, FAST. Considerar hemotórax, sangrado abdominal o fractura de pelvis.
- D: Glasgow, pupilas y glucemia capilar.
- E: desvestir completo y evitar la hipotermia.
Si tras resolver A, B y C el paciente sigue agitado y hay que asegurar la vía aérea, entonces sí corresponde una secuencia de intubación rápida (capítulo II.8) — que es sedar con la vía aérea controlada, no sedar y esperar.
6. Puntos clave
- El triage prioriza, no diagnostica: responde «cuánto puede esperar», no «qué tiene».
- Las escalas validadas tienen cinco niveles: I rojo inmediato, II naranja 10-15 min, III amarillo 60 min, IV verde 120 min, V azul 240 min.
- Nivel I = riesgo vital actual; nivel II = riesgo vital potencial. El dolor torácico típico es nivel II.
- Escalas principales: MTS (Manchester, por motivo de consulta con discriminadores), ESI (gravedad + consumo de recursos), CTAS y ATS.
- La pulsioximetría es el quinto signo vital del triage; la glucemia capilar es obligatoria ante cualquier alteración del sensorio.
- En múltiples víctimas: START (marcha, respiración, circulación) para politraumatizados y SALT para triage avanzado — el único que permite administrar antídotos, de elección en incidentes químicos.
- ABCDE: no se avanza sin resolver la letra anterior, porque está ordenado por velocidad de muerte.
- A con control cervical en trauma; B busca neumotórax a tensión, abierto, tórax inestable y hemotórax masivo; C es compresión directa + dos vías gruesas; D es Glasgow, pupilas y glucemia; E es exponer y prevenir hipotermia.
- Ante cualquier deterioro se reinicia el ABCDE desde la A.
- La agitación es hipoxia o shock hasta que se demuestre lo contrario. Nunca sedar antes de resolver A, B y C.
- Anamnesis secundaria: AMPLIA (alergias, medicación, patologías previas, libaciones/última ingesta, ambiente y mecanismo).