1. El sistema de conducción cardíaco
El electrocardiograma registra desde la superficie corporal la actividad eléctrica que se produce en cada latido. Es un método no invasivo, simple, reproducible y económico — y, en la guardia, el estudio que más decisiones dispara por minuto. Antes de leerlo hay que recordar de dónde sale cada onda.
| Componente | Ubicación | Función | Frecuencia propia |
|---|---|---|---|
| 1. Nodo sinusal | Estructura subepicárdica en forma de huso, entre la vena cava superior y la orejuela derecha | Marcapasos cardíaco: inicia el estímulo y controla el ritmo | 60–100 lpm |
| 2. Nodo auriculoventricular | Base del septo interauricular | Transmite el estímulo de aurículas a ventrículos; retrasa el impulso (separa la sístole auricular de la ventricular) y limita la cantidad de estímulos que pasan, protegiendo de las arritmias auriculares | 40–60 lpm |
| 3. Haz de His | Continuación del nodo AV; penetra en el cuerpo fibroso central | Se divide en rama derecha y rama izquierda | — |
| 4. Ramas | Recorren el septo interventricular | La izquierda se divide en dos fascículos (anterior y posterior); la derecha permanece como un solo haz | — |
| 5. Red de Purkinje | Subendocárdica, en ambos ventrículos | Despolarización y contracción del miocardio ventricular | 20–40 lpm |
Que la rama izquierda se bifurque y la derecha no tiene una consecuencia directa que reaparece en el capítulo de bradiarritmias: existen hemibloqueos izquierdos (anterior y posterior) pero no existe el «hemibloqueo derecho». Y que el nodo AV frene el impulso es lo que impide que una fibrilación auricular a 400 lpm se transmita íntegra al ventrículo.
2. Colocación de los electrodos
2.1. Electrodos periféricos
Son cuatro y van en las extremidades, evitando prominencias óseas:
- R — brazo derecho (Right).
- L — brazo izquierdo (Left).
- F — pierna izquierda (Foot).
- N — pierna derecha: es el neutro, no registra.
2.2. Derivaciones adicionales
| Grupo | Cuándo se piden | Colocación |
|---|---|---|
| Derechas (V3R–V6R) | Infarto inferior con sospecha de compromiso del ventrículo derecho | V1 y V2 igual que siempre. V4R: 5.º espacio intercostal derecho, línea medioclavicular. V3R: mitad de distancia entre V1 y V4R. V5R: 5.º EIC derecho, línea axilar anterior. V6R: 5.º EIC derecho, línea medioaxilar |
| Posteriores (V7–V9) | Sospecha de infarto posterior | Se continúa hacia la espalda en el mismo espacio intercostal. V7: línea axilar posterior. V8: línea medioescapular, a la altura del ángulo inferior de la escápula. V9: línea paravertebral izquierda |
Regla práctica que se pregunta: ante todo infarto inferior (DII, DIII, aVF) hay que pedir derivaciones derechas, porque hasta un 40 % se acompaña de infarto de ventrículo derecho — y eso cambia el tratamiento: el ventrículo derecho es precarga-dependiente, de modo que la nitroglicerina puede provocar una hipotensión grave. La derivación clave es V4R.
3. Derivaciones y vectores
| Plano | Tipo | Derivaciones |
|---|---|---|
| Frontal | Bipolares | DI, DII, DIII |
| Monopolares | aVR, aVL, aVF | |
| Horizontal | Precordiales | V1 a V6 |
La despolarización es un vector con cabeza positiva en relación al punto donde se inició la activación. La regla que gobierna todo el trazado es simple:
- Vector que se dirige hacia un electrodo positivo → deflexión positiva.
- Vector que se aleja del electrodo → deflexión negativa.
En el corazón se producen tantos vectores como fibras cardíacas, que se resumen en un vector resultante común. La despolarización ventricular se describe clásicamente en tres vectores sucesivos:
| Vector | Qué despolariza | Dirección |
|---|---|---|
| 1.º | Tabique interventricular | Pequeño, hacia abajo, a la derecha y adelante |
| 2.º | Parte apical de ambos ventrículos | Grande, hacia abajo, a la izquierda y atrás |
| 3.º | Bases (parte alta) de ambos ventrículos | Pequeño, hacia arriba, a la derecha y atrás |
El segundo vector es el que domina por masa del ventrículo izquierdo, y por eso apunta abajo y a la izquierda: hacia DI, DII y aVF. De ahí que el QRS sea normalmente positivo en esas derivaciones y siempre negativo en aVR, que mira al corazón desde el hombro derecho, es decir, en dirección opuesta. Un aVR positivo es siempre anormal — o los electrodos están mal puestos, o hay dextrocardia, o hay algo grave.
4. El papel y las ondas
4.1. El papel milimetrado
Cada cuadro pequeño mide 1 mm; cada 5 cuadros pequeños una línea más gruesa define un cuadro grande de 5 mm. Con la calibración estándar:
| Eje | Calibración estándar | Cuadro pequeño (1 mm) | Cuadro grande (5 mm) |
|---|---|---|---|
| Horizontal — tiempo | 25 mm/s | 0,04 s | 0,20 s |
| Vertical — voltaje | 10 mm/mV | 0,1 mV | 0,5 mV |
4.2. Las ondas
| Onda | Qué representa | Valores normales |
|---|---|---|
| P | Despolarización de aurícula derecha e izquierda | Duración 0,10 s · Amplitud 0,25 mV (2,5 cuadraditos cada una) |
| QRS | Despolarización de ventrículo derecho e izquierdo | Duración 0,06–0,10 s |
| T | Repolarización ventricular | Menor amplitud que el QRS precedente; hasta 0,5 mV; asimétrica (rama ascendente más lenta que la descendente); positiva en todas las derivaciones salvo aVR |
| U | Repolarización de los músculos papilares | Positiva, de escasa amplitud. Habitualmente no se ve salvo en patología (hipopotasemia) |
Onda Q
Si la primera onda del QRS es negativa.
Onda R
La primera onda positiva del QRS, esté o no precedida de Q. Si hay una segunda positiva, es R'.
Onda S
La onda negativa que aparece después de la R.
Complejo QS
Complejo completamente negativo, sin ninguna onda positiva. Suele ser signo de necrosis.
4.3. Segmentos e intervalos
La distinción es exacta y se pregunta: segmento es la línea que une una onda con otra sin incluir ninguna de ellas; intervalo es la porción que incluye un segmento más una o más ondas.
| Intervalo / segmento | Qué representa | Valor normal |
|---|---|---|
| R–R | Distancia entre dos ondas R sucesivas (de inicio a inicio) | Depende de la frecuencia. Si el ritmo es sinusal debe ser constante |
| P–R | Despolarización auricular + retraso fisiológico en el nodo AV | 0,12–0,20 s (3 a 5 cuadraditos) |
| QRS | Tiempo total de despolarización ventricular. Se mide del inicio de Q (o R en su defecto) al final de S (o R' si es la última) | 0,06–0,10 s; patológico ≥ 0,12 s |
| QT | Despolarización y repolarización ventricular. Se mide en la derivación con la onda T más larga (V5 o DII) | < 0,44 s en hombres y < 0,46 s en mujeres. QT corregido normal: 0,34–0,44 s (8 a 11 cuadraditos) |
| Segmento ST | Inicio de la repolarización ventricular. Del final del QRS al inicio de la T | Isoeléctrico, con variaciones menores de 0,5 mm |
| R–P | — | Se usa como diagnóstico diferencial en taquiarritmias |
Regla de la mitad del RR para el QT. Un QT normal mide menos de la mitad del intervalo RR anterior. Es un tamiz rápido, no una medición: como considera «prolongado» cualquier QT a frecuencias superiores a 66 lpm, si la regla da positiva hay que pasar a la medición formal con la fórmula de corrección antes de afirmar que el QT está largo.
5. La sistemática de lectura en nueve pasos
Esta es la secuencia de la cátedra. Se aplica siempre en el mismo orden, incluso cuando el diagnóstico salta a la vista: leer un ECG «de un vistazo» es como se pierden los hallazgos que no se estaban buscando.
Lectura sistemática del ECG
- Calibración. Al inicio del registro el equipo envía automáticamente un impulso de 1 mV durante 0,2 s, que dibuja un rectángulo de 10 mm de alto por 5 mm de ancho. Verificar además la velocidad del papel. Si la calibración está alterada, todos los voltajes que midas después están mal.
- Ritmo. Es sinusal si cumple los cinco criterios: frecuencia entre 60 y 100; intervalo R-R constante; onda P positiva en todas las derivaciones salvo aVR (y a veces V1); cada P seguida de un QRS; y QRS predominantemente positivo en DI, DII, DIII, aVL y aVF.
- Frecuencia. Si el ritmo es regular, método del 300: 300 ÷ número de cuadros grandes entre dos R. Si el ritmo es irregular, método del 30: contar los QRS que hay en 30 cuadros grandes (los ECG marcan una muesca cada 15 cuadros = 3 s) y multiplicar por 10. Taquicardia > 100 lpm; bradicardia < 60 lpm.
- Eje eléctrico del QRS. Con el sistema hexaxial de Bailey, y en la práctica mirando solo dos derivaciones: DI y aVF. Si ambas son predominantemente positivas, el eje está entre 0° y 90° — normal.
- Onda P. Duración 0,10 s, amplitud 0,25 mV.
- Intervalo PR. Entre 0,12 y 0,20 s.
- Complejo QRS. Duración menor a 0,12 s.
- Segmento ST. Plano o isoeléctrico (variaciones < 0,5 mm).
- Onda T. Positiva, asimétrica, hasta 0,5 mV, negativa en aVR.
5.1. El eje eléctrico
| Eje | Interpretación | DI | aVF |
|---|---|---|---|
| −30° a +90° | Normal | Positivo | Positivo |
| +90° a +180° | Desviado a la derecha | Negativo | Positivo |
| −30° a −90° | Desviado a la izquierda | Positivo | Negativo |
| −90° a −180° | Desviación extrema | Negativo | Negativo |
6. Las alteraciones, onda por onda
La ventaja de la sistemática es que cada paso tiene su patología asociada. Leído en orden, el ECG entrega los diagnósticos solo.
6.1. Onda P alterada
- P picuda (amplitud > 0,25 mV) → hipertrofia auricular derecha.
- P bimodal o mellada (duración > 0,10 s) → hipertrofia auricular izquierda.
6.2. Intervalo PR alterado
| PR | Entidad | Rasgo distintivo |
|---|---|---|
| Corto < 0,12 s (preexcitación) | Wolff-Parkinson-White | Onda delta + complejos QRS anchos |
| Lown-Ganong-Levine | Sin onda delta | |
| Largo > 0,20 s (bloqueo AV) | BAV de 1.º grado | PR prolongado de forma constante (siempre mide igual). Ninguna P se bloquea |
| BAV 2.º grado Mobitz I (Wenckebach) | Alargamiento progresivo del PR hasta que una P no conduce | |
| BAV 2.º grado Mobitz II | P bloqueada con PR previos y posteriores de igual duración. El RR que contiene la P bloqueada equivale a dos RR previos | |
| BAV de 3.º grado (completo) | Disociación AV: frecuencia auricular mayor que la ventricular, sin relación entre P y QRS |
6.3. QRS alterado
| Alteración | Criterios |
|---|---|
| Bloqueo de rama derecha incompleto | QRS de duración normal (0,10–0,12 s) con morfología rSR' en V1 y qRS (S ancha) en V6 |
| Bloqueo de rama derecha completo | QRS > 0,12 s, rSR' en V1, S ancha y empastada en V6, T negativa en V1-V2 (opuesta al QRS) y S > 40 ms en DI y V6 |
| Hemibloqueo anterior izquierdo (HSAI) | Eje −30° a −90°; qR en DI/aVL y rS en DII/DIII/aVF con S3 > S2. Es la causa más frecuente de desviación del eje a la izquierda; se asocia a cardiopatía isquémica e hipertensión |
| Hemibloqueo posterior izquierdo (HSPI) | Eje +90° a +180°; RS en DI/aVL y qR en DII/DIII/aVF. Menos frecuente, pero indica cardiopatía estructural severa |
| Hipertrofia ventricular derecha | Eje desviado a la derecha + R altas en V1-V2 + S profundas en V5-V6 |
| Hipertrofia ventricular izquierda | Eje desviado a la izquierda + criterio de Sokolow-Lyon: S en V1 + R en V6 > 35 mm (3,5 mV) |
6.4. Segmento ST alterado
Supradesnivel (lesión subepicárdica o transmural). Los criterios de voltaje dependen del sexo y la edad, y deben cumplirse en dos derivaciones contiguas para ser diagnósticos:
| Población | Criterio en V2–V3 | Otras derivaciones |
|---|---|---|
| Hombres ≥ 40 años | ≥ 2 mm (0,2 mV) | ≥ 1 mm (0,1 mV) |
| Hombres < 40 años | ≥ 2,5 mm (0,25 mV) | |
| Mujeres | ≥ 1,5 mm (0,15 mV) |
Infradesnivel (lesión subendocárdica): descenso > 0,05 mV, rectificado horizontal o descendente, en dos derivaciones contiguas. Corresponde a obstrucción parcial de una coronaria con compromiso significativo del flujo.
No todo supra-ST es infarto. Los tres diagnósticos que hay que separar se distinguen sobre todo por la morfología de la concavidad:
- SCACEST: supra no cóncavo (convexo hacia arriba, «en lomo de delfín»), localizado en un territorio coronario, con imagen recíproca en espejo en las derivaciones opuestas.
- Repolarización precoz: supra cóncavo, con muesca en el punto J, típicamente en precordiales de un paciente joven. Sin recíprocas.
- Pericarditis: supra cóncavo y difuso (no respeta territorio), con descenso del segmento PR y sin imagen recíproca — salvo en aVR, donde ocurre lo inverso.
6.5. Correlación entre derivaciones y paredes
Esta tabla se usa en cada infarto del resto del manual. Conviene saberla de memoria en los dos sentidos: de derivación a pared y de pared a derivación.
| Pared | Derivaciones |
|---|---|
| Septal | V1 – V2 |
| Anterior | V3 – V4 |
| Anteroseptal | V1 – V2 – V3 – V4 |
| Lateral alto | DI – aVL |
| Lateral | DI – aVL – V5 – V6 |
| Anterior extenso | DI – aVL – V1 a V6 |
| Inferior (diafragmático) | DII – DIII – aVF |
| Posterior | Imagen en espejo en V1–V2 (infra-ST y R alta); confirmar con V7–V9 |
| Ventrículo derecho | V3R y V4R |
6.6. Onda T alterada
- T positiva, alta y acuminada → isquemia subendocárdica. Ocurre en una etapa muy precoz del infarto y antecede a la aparición del supradesnivel. Es el hallazgo más fácil de pasar por alto y el más valioso: identifica al paciente que todavía no tiene supra-ST pero lo va a tener.
- T negativa > 0,1 mV, simétrica, en derivaciones contiguas con R predominante (relación R/S > 1) → isquemia subepicárdica reversible.
- En pacientes con T negativa crónica, su reversión (pseudonormalización) durante el dolor tiene el mismo significado que la inversión: es isquemia aguda.
Caso 1. Hombre de 62 años con dolor precordial opresivo de 50 minutos. En el ECG: ritmo regular a 48 lpm, cada onda P seguida de QRS, PR de 0,18 s. Supradesnivel del ST de 3 mm en DII, DIII y aVF, con infradesnivel de 2 mm en DI y aVL. Presión arterial 105/65 mmHg. El médico de guardia indica nitroglicerina sublingual y, a los pocos minutos, el paciente presenta hipotensión de 70/40 mmHg.
¿Qué territorio está comprometido, qué derivaciones faltaban y por qué se produjo la hipotensión?
Ver resolución
Territorio: el supradesnivel en DII, DIII y aVF define un infarto inferior (diafragmático). El infradesnivel en DI y aVL no es un segundo territorio isquémico: es la imagen recíproca en espejo, y su presencia confirma que el supra es de origen isquémico y no una pericarditis o una repolarización precoz.
Qué faltaba: las derivaciones derechas, en particular V4R. Ante todo infarto inferior deben pedirse, porque hasta el 40 % se asocia a infarto de ventrículo derecho — ambos territorios suelen depender de la coronaria derecha.
Por qué se hipotensó: el ventrículo derecho infartado es precarga-dependiente. Al perder su capacidad contráctil, el llenado del ventrículo izquierdo pasa a depender casi exclusivamente del volumen que le llegue. La nitroglicerina es un venodilatador: reduce el retorno venoso, cae la precarga, y con ella el gasto cardíaco. La hipotensión resultante puede ser grave y refractaria.
Conducta correcta: en el infarto inferior con compromiso del ventrículo derecho, los nitratos están contraindicados; el tratamiento de la hipotensión es la carga de volumen. La bradicardia de 48 lpm tampoco es casual: la coronaria derecha irriga el nodo sinusal y el nodo AV en la mayoría de las personas, de modo que el infarto inferior se acompaña característicamente de bradicardia y bloqueos AV (capítulo III.13).
Obsérvese que la sistemática de nueve pasos entregaba las tres pistas por separado: paso 3 la bradicardia, paso 8 el supra y su recíproca, y la correlación de la sección 6.5 el territorio.
7. Puntos clave
- Nodo sinusal (60–100) entre cava superior y orejuela derecha; nodo AV en la base del septo interauricular, retrasa el impulso; la rama izquierda se bifurca, la derecha no.
- Papel a 25 mm/s y 10 mm/mV: cuadro chico = 0,04 s / 0,1 mV; cuadro grande = 0,20 s / 0,5 mV.
- P = despolarización auricular (0,10 s, 0,25 mV); QRS = despolarización ventricular (0,06–0,10 s); T = repolarización ventricular; U = músculos papilares.
- PR 0,12–0,20 s · QRS < 0,12 s · QT < 0,44 s (hombres) y < 0,46 s (mujeres) · ST isoeléctrico.
- Segmento = línea entre ondas sin incluirlas; intervalo = segmento + una o más ondas.
- Frecuencia: ritmo regular → 300 ÷ cuadros grandes; ritmo irregular → QRS en 30 cuadros grandes × 10.
- Ritmo sinusal: 60-100, RR constante, P positiva salvo aVR, cada P con su QRS, QRS positivo en DI, DII, DIII, aVL y aVF.
- Eje por DI y aVF: ambos positivos = normal; DI− aVF+ = derecha; DI+ aVF− = izquierda; ambos negativos = extrema.
- PR corto = preexcitación (WPW con onda delta, Lown-Ganong-Levine sin delta). PR largo = bloqueo AV.
- Mobitz I alarga el PR progresivamente; Mobitz II mantiene el PR constante y bloquea de golpe; 3.º grado = disociación AV.
- Supra-ST diagnóstico: ≥ 1 mm en dos derivaciones contiguas (V2-V3: ≥ 2 mm hombres ≥ 40, ≥ 2,5 mm hombres < 40, ≥ 1,5 mm mujeres).
- Supra no cóncavo con recíprocas = SCACEST; cóncavo difuso con descenso del PR = pericarditis; cóncavo localizado en joven = repolarización precoz.
- Infarto inferior (DII-DIII-aVF) → pedir siempre V3R-V4R: si hay compromiso del ventrículo derecho, los nitratos están contraindicados y el tratamiento es volumen.
- T alta y acuminada = isquemia subendocárdica, precede al supradesnivel. T negativa simétrica = isquemia subepicárdica reversible.
- Sokolow-Lyon para hipertrofia ventricular izquierda: S en V1 + R en V6 > 35 mm.