1. Definiciones
Paro cardíaco
Detención de la actividad mecánica cardíaca, manifestada por la tríada: pérdida de la conciencia, detención de la respiración y ausencia de signos de circulación.
Paro respiratorio
Detención de la ventilación pulmonar efectiva, cuya consecuencia es la incapacidad de sostener la oxigenación de la sangre. Desemboca en minutos en el colapso de la circulación sistémica — de ahí que un paro respiratorio no tratado se convierta siempre en un paro cardíaco.
Objetivo de la resucitación
Sustituir primero y reinstaurar después la respiración y la circulación espontáneas, siempre que existan posibilidades razonables de recuperar las funciones cerebrales superiores.
¿Cuál es la idea de hacer RCP básico? Ganar tiempo hasta revertir la causa. Las compresiones no curan nada: mantienen una perfusión mínima —alrededor del 25-30 % del gasto cardíaco normal— que preserva el cerebro y el miocardio hasta que llegue lo que sí puede revertir el paro, que es la desfibrilación o el tratamiento de la causa. Esta es la razón de que el manual insista tanto en la calidad de las compresiones: una RCP mediocre no gana tiempo, solo lo simula.
2. Epidemiología y etiología
| Dato | Valor |
|---|---|
| Incidencia de paro cardíaco súbito — Europa | 34,4 por 100.000 personas-año |
| Incidencia — América del Norte | 53,1 por 100.000 personas-año |
| Incidencia — Asia | 59,4 por 100.000 personas-año |
| Paro extrahospitalario evaluado por los servicios de emergencias (EE. UU., todas las edades) | 110,8 por 100.000 habitantes (IC 95 %: 108,9–112,6); 140,7 en adultos |
| Supervivencia del paro extrahospitalario (registro Epistry-ROC) | 3,0 – 16,3 % |
| Supervivencia del paro hospitalario (Get With The Guidelines–Resuscitation, adultos) | 18 % (RI 12–22 %) |
2.1. Etiología del paro cardiorrespiratorio
| Causa | Proporción |
|---|---|
| Patología coronaria | 70 % |
| Patología estructural cardíaca | 10 % |
| Arritmias | 5 % |
| Otras (trauma, hemorragia, etc.) | 15 % |
El 70 % de los paros cardiorrespiratorios es de origen coronario. Es el dato que abre y cierra la clase de la cátedra, y tiene una consecuencia práctica directa: ante un paro sin causa evidente, la trombosis coronaria es la primera hipótesis, y el tratamiento definitivo tras el retorno de circulación espontánea suele ser la angioplastia.
2.2. Los tres factores prehospitalarios que más pesan
Los tres factores asociados con la mayor probabilidad de supervivencia tras un paro extrahospitalario son:
- Colapso presenciado.
- RCP realizada por un testigo (reanimador lego).
- Uso de un DEA en presencia de un ritmo desfibrilable.
Nótese que ninguno de los tres depende del sistema de salud: dependen de que alguien haya estado ahí y haya sabido qué hacer. De ahí la insistencia en que el soporte vital básico es «el que toda la población debería saber hacer».
3. El tiempo lo es todo
El trabajo clásico de Larsen y colaboradores (Ann Emerg Med, 1993) modeló distintos escenarios para mostrar cuánto cambia la supervivencia según qué eslabón se demora. Los resultados son la mejor justificación del capítulo entero:
| Escenario | RCP por testigo | Desfibrilación | ACLS | Supervivencia |
|---|---|---|---|---|
| Todo tardío | No (SEM a los 5-11 min) | No hay o a los 12 min | > 20 min | 0 % |
| Sin resucitación avanzada | No (SEM a los 5 min) | 6 min | 20 min | 7 % |
| Con ACLS precoz | No (SEM a los 5 min) | 6 min | 8 min | 32 % |
| Demora mínima en cada eslabón | No (SEM a los 7 min) | 8 min | 10 min | 19-21 % |
| Con RCP por testigo | Sí, a los 3 min | 5 min | 10 min | 34 % |
Las tres conclusiones que se desprenden:
- La RCP da tiempo pero no alcanza. Sin desfibrilación no hay supervivencia.
- La RCP tardía no alcanza aunque se desfibrile.
- La desfibrilación no alcanza sin resucitación avanzada. Pasar de ACLS a los 20 minutos a ACLS a los 8 minutos multiplica la supervivencia de 7 % a 32 %.
El estudio de Valenzuela (N Engl J Med 2000) lo muestra en su forma más cruda. En el paro presenciado con fibrilación ventricular como ritmo inicial:
- Primera descarga en menos de 3 minutos del colapso → supervivencia 79 %.
- Primera descarga en más de 3 minutos → supervivencia 49 %.
De ahí la regla que resume todo: «por cada minuto que se retrase la desfibrilación tras el colapso, las posibilidades de sobrevivir disminuyen un 10 %».
Consecuencia operativa que se pregunta. Si el paro fue presenciado (probable fibrilación ventricular), hay que comprobar el ritmo tan pronto como sea posible — la prioridad es desfibrilar. Si el paro no fue presenciado, se comienza con RCP y se procura una lectura precoz del ritmo: en ese caso ya pasó tiempo, el miocardio está sin sustrato y necesita compresiones antes de responder a una descarga.
4. La cadena de supervivencia
Es el conjunto de acciones sucesivas y coordinadas que permite salvar la vida —y mejorar la calidad de la sobrevida— de la víctima de una emergencia cardiorrespiratoria. Sus eslabones, en orden:
Eslabones de la cadena (paro extrahospitalario)
- Reconocimiento precoz del paro y activación del sistema de emergencias.
- RCP precoz de alta calidad, con énfasis en las compresiones.
- Desfibrilación rápida.
- Soporte vital avanzado y cuidados posparo.
- Recuperación: rehabilitación y seguimiento a largo plazo.
En el paro hospitalario la cadena empieza antes. El primer eslabón no es reconocer el paro sino vigilar y prevenir el deterioro que lo precede. A la falta de detección oportuna del deterioro clínico y a la respuesta terapéutica deficiente se la denomina «falla para rescatar» (failure to rescue), y conlleva ingreso urgente a UCI, paro y muerte. En 1995 se crearon en Australia los Equipos de Respuesta Rápida (ERR), que se activan mediante un código de emergencia ante datos clínicos de deterioro, apoyados en escalas de gravedad que disparan la respuesta antes del paro.
5. Reconocimiento del paro
Secuencia de reconocimiento
- Corroborar la seguridad de la escena. Siempre primero: un reanimador lesionado deja de ser reanimador.
- Evaluar la conciencia con estímulos auditivos («señor, ¿está bien?») y táctiles (golpeando los hombros). Si responde, no está en paro.
- Si no responde, evaluar simultáneamente respiración y pulso. Pulso carotídeo durante no más de 10 segundos: ante la duda, se comienza el masaje.
| Respiración | Pulso | Conducta |
|---|---|---|
| Respira | Tiene | No está en paro. Colocar en decúbito lateral (posición de recuperación) y buscar ayuda |
| No respira | No tiene | Comenzar RCP |
| No respira | Tiene | Paro respiratorio aislado: ventilar 10-12 veces por minuto y verificar pulso cada 2 minutos |
La trampa más frecuente del reconocimiento: la respiración agónica. Una respiración agónica o aislada, o cualquier ruido respiratorio que no sea normal, debe considerarse paro. El gasping —esas boqueadas ruidosas, lentas e irregulares— aparece en los primeros minutos de la fibrilación ventricular y es lo que hace que un testigo diga «respiraba» y no inicie maniobras. Es exactamente el paciente con mejor pronóstico, y el que más se pierde por esta confusión.
5.1. Cuándo no iniciar la reanimación
La RCP debe iniciarse siempre ante toda PCR, excepto en cuatro situaciones:
- Cuando las maniobras coloquen al reanimador en grave riesgo de lesión o muerte.
- Paciente en estado terminal de una enfermedad incurable.
- Justificación escrita del médico o del propio paciente (testamento vital, documento de voluntades anticipadas), u orden documentada de «no iniciar RCP».
- Signos indiscutibles de muerte biológica: rigidez, lividez, decapitación, descomposición.
6. RCP de alta calidad
Los siete componentes que definen una RCP de calidad. Es la lista que más se pregunta del capítulo:
| # | Componente | Valor |
|---|---|---|
| 1 | Frecuencia de compresión | 100–120 por minuto |
| 2 | Profundidad (adultos) | Al menos 5 cm |
| 3 | Expansión torácica | Permitir el retroceso completo tras cada compresión |
| 4 | Interrupciones | Reducirlas al mínimo — fracción de compresión torácica > 80 % |
| 5 | Ventilación | Evitar la excesiva; sin dispositivo avanzado mantener 30:2 |
| 6 | Rotación del compresor | Cada 2 minutos o antes si está cansado, con interrupción de 3-5 segundos |
| 7 | Capnografía | PetCO₂ > 10 mmHg; si es menor, mejorar la calidad |
Por qué el retroceso completo importa tanto como la compresión. El llenado del corazón ocurre durante la descompresión: al permitir que el tórax vuelva a su posición se genera una presión intratorácica negativa que aspira sangre hacia el corazón. Si el reanimador se apoya sobre el tórax entre compresiones, el llenado no ocurre y la siguiente compresión eyecta un ventrículo vacío. Es el error de calidad más frecuente y el más invisible.
7. La secuencia C-A-B
Detectada la situación de PCR debe iniciarse inmediatamente el primer ciclo de 30 compresiones, alternándolas con ventilaciones a razón de 30:2, independientemente de que haya uno o dos reanimadores, y utilizar un DEA lo antes posible.
C — Compresiones torácicas
Manos en el tercio inferior del esternón. La reanimación se realiza donde se encuentra el paciente, preferentemente sobre una superficie dura. Rotación de operadores cada 2 minutos, con interrupción de 3-5 segundos.
A — Apertura de la vía aérea
Maniobra frente-mentón, o tracción mandibular si hay traumatismo cervical.
B — Ventilación de rescate
Dos respiraciones con volumen suficiente para producir una elevación visible del tórax. Boca a boca con oclusión de los orificios nasales.
Cada 5 ciclos (aproximadamente 2 minutos) se vuelve a comprobar la presencia de pulso.
Por qué C-A-B y no A-B-C. El orden se invirtió respecto de la secuencia clásica porque en el paro súbito del adulto —mayoritariamente coronario y arrítmico— la sangre todavía está oxigenada durante los primeros minutos: lo que falta no es oxígeno sino circulación que lo lleve. Empezar por A y B retrasaba las compresiones unos 30 segundos sin ningún beneficio. Nótese que el ABCDE del capítulo I.2 y el C-A-B del paro no se contradicen: se aplican a situaciones distintas — el paciente grave versus el paciente en paro.
Sobre los dispositivos mecánicos de compresión (tipo LUCAS): no mejoran los resultados clínicos en todas las situaciones de reanimación. No sustituyen a una RCP manual de calidad; su lugar es el traslado, la sala de hemodinamia y las reanimaciones prolongadas, donde mantener compresiones manuales adecuadas es inviable.
8. Desfibrilación con DEA
Los cinco pasos del desfibrilador externo automático
- Encender el equipo.
- Colocar los parches. No es necesario retirar el corpiño; es razonable ajustar únicamente su posición.
- Analizar el ritmo — sin tocar al paciente.
- Si la descarga está indicada: despejar y esperar a que el DEA la aplique.
- Continuar el masaje inmediatamente hasta que el DEA vuelva a indicar.
9. Obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño (OVACE)
La víctima de atragantamiento lleva característicamente ambas manos al cuello: es el signo universal de asfixia. La conducta depende de si la obstrucción es parcial o completa, y de si el paciente está consciente.
Manejo de la OVACE
- Paciente consciente. Preguntar rápidamente: «¿se está asfixiando?».
- Obstrucción parcial — el paciente puede hablar, se mantiene consciente y respira antes de toser: animarlo a seguir tosiendo y no hacer nada más. Vigilar que la tos no se vuelva inefectiva (débil, sin fuerza).
- Obstrucción completa — el paciente asiente con la cabeza sin poder hablar: activar el sistema de emergencias y realizar ciclos repetidos de 5 golpes dorsales + 5 compresiones abdominales (maniobra de Heimlich) hasta la expulsión o la pérdida de conciencia.
- Paciente inconsciente: colocarlo en el suelo en posición de RCP, activar el sistema de emergencias e iniciar RCP. Cada vez que se abra la vía aérea para ventilar, mirar dentro de la boca: si se ve el cuerpo extraño, retirarlo con los dedos; si no se ve, continuar con 30:2.
Nunca hacer barrido digital a ciegas. Solo se retira el cuerpo extraño si se lo ve. El barrido a ciegas puede impactar el objeto más profundamente y convertir una obstrucción parcial en completa. Y en la obstrucción parcial con tos efectiva, cualquier maniobra —incluidos los golpes dorsales— puede desplazar el cuerpo extraño y empeorarla: la tos del propio paciente genera presiones muy superiores a las de cualquier maniobra externa.
Caso 1. En la vía pública, un hombre de 55 años se desploma delante de dos personas. Un testigo se acerca, lo llama y no responde. Observa que el paciente hace «unas respiraciones raras, como boqueadas, cada varios segundos» y que tiene la cara azulada. El testigo concluye que respira, lo coloca de costado y llama al servicio de emergencias, que llega a los 9 minutos. Al arribo el paciente está en fibrilación ventricular.
¿Qué error se cometió, qué debió hacerse y cuánto costó en términos de pronóstico?
Ver resolución
El error: interpretar la respiración agónica (gasping) como respiración efectiva. Una respiración agónica o aislada, o cualquier ruido que no sea normal, debe considerarse paro. El paciente no responde: eso solo ya obliga a evaluar pulso y respiración en menos de 10 segundos y, ante la duda, a comenzar el masaje.
El segundo error, derivado del primero: colocarlo en decúbito lateral. La posición de recuperación es para el paciente que respira y tiene pulso. En un paciente en paro impide toda compresión y retrasa la reanimación por completo.
Qué debió hacerse: corroborar seguridad de la escena → evaluar conciencia → no responde → evaluar pulso carotídeo y respiración simultáneamente en ≤ 10 s → no respira normalmente y no tiene pulso → activar el sistema de emergencias, pedir un DEA e iniciar compresiones de inmediato a 100-120/min, 5 cm de profundidad, ciclos 30:2.
Cuánto costó: se trata de un paro presenciado con fibrilación ventricular como ritmo inicial — el escenario con mejor pronóstico posible. Según Valenzuela, la desfibrilación en menos de 3 minutos del colapso da una supervivencia del 79 %; después de los 3 minutos, del 49 %. Con la regla del 10 % de pérdida por cada minuto de demora, nueve minutos sin ninguna maniobra dejan al paciente en el escenario que Larsen describe como «sin RCP por testigo», con supervivencia cercana al 0-7 %.
El punto de fondo: los tres factores prehospitalarios que más pesan —colapso presenciado, RCP por testigo y uso de DEA— estaban los tres disponibles en este caso. Se perdieron dos por un error de reconocimiento que dura cinco segundos corregir.
10. Puntos clave
- Paro cardíaco = pérdida de conciencia + detención de la respiración + ausencia de signos de circulación. El paro respiratorio desemboca en minutos en colapso circulatorio.
- La RCP gana tiempo hasta revertir la causa; no cura.
- El 70 % de los paros es de origen coronario (10 % estructural, 5 % arritmias, 15 % otras).
- Supervivencia: extrahospitalario 3-16 %, hospitalario 18 %.
- Tres factores prehospitalarios clave: colapso presenciado, RCP por testigo y uso de DEA en ritmo desfibrilable.
- Por cada minuto de demora en desfibrilar, la supervivencia cae un 10 %. FV presenciada desfibrilada < 3 min: 79 %; > 3 min: 49 %.
- Paro presenciado → comprobar ritmo cuanto antes. No presenciado → empezar por RCP.
- Reconocimiento: seguridad de la escena → conciencia → pulso carotídeo ≤ 10 s; ante la duda, masaje.
- La respiración agónica es paro. No respira + no tiene pulso → RCP. No respira + tiene pulso → ventilar 10-12/min y controlar pulso cada 2 min.
- RCP de calidad: 100-120/min, ≥ 5 cm, retroceso completo, fracción > 80 %, 30:2, rotar cada 2 min (3-5 s de interrupción), PetCO₂ > 10.
- Secuencia C-A-B: compresiones en el tercio inferior del esternón, apertura de vía aérea, dos ventilaciones con elevación visible del tórax.
- DEA: encender → parches → analizar → despejar y descargar → reanudar masaje.
- OVACE parcial con tos efectiva: solo animar a toser. Completa consciente: 5 golpes dorsales + 5 compresiones abdominales. Inconsciente: RCP, mirando la boca en cada ventilación. Nunca barrido digital a ciegas.
- No iniciar RCP: riesgo grave para el reanimador, enfermedad terminal incurable, orden escrita de no reanimar, o signos indiscutibles de muerte biológica.