1. Los tres momentos de la vía aérea
El manejo de la vía aérea en emergencias se diferencia del que se realiza en otras áreas de cuidado: los pacientes de un departamento de emergencias suelen no ser conocidos previamente por el equipo, presentan condiciones comórbidas, con frecuencia no se encuentran en ayunas y padecen alguna alteración cardiorrespiratoria. Nada de eso se puede elegir; solo se puede anticipar.
La Sociedad Argentina de Emergencias organiza todo el abordaje en tres momentos, y este manual sigue esa división:
| Momento | Qué comprende | Dónde está en el manual |
|---|---|---|
| Primer momento Preintubación | Preparación del equipo humano y del paciente: anatomía aplicada, indicaciones, evaluación de la vía aérea difícil, preoxigenación, optimización hemodinámica y farmacología | Este capítulo |
| Segundo momento Intubación propiamente dicha | Laringoscopia directa, videolaringoscopia, intubación endotraqueal, fibrobroncoscopia, dispositivos supraglóticos y vía aérea quirúrgica | Capítulo II.8 |
| Tercer momento Posintubación | Ventilación mecánica, reanimación posterior a la intubación, analgesia y sedación, ecografía y ventilación no invasiva | Capítulo II.8 y IV.16 |
2. ¿Cuándo se requiere una vía aérea definitiva?
La decisión no se toma por el diagnóstico ni por un número aislado, sino respondiendo cuatro preguntas en orden. Basta que una se responda de forma desfavorable para indicar la vía aérea definitiva. Antes de todas ellas hay una comprobación previa: ¿el paciente respira espontáneamente? — si no lo hace, la vía aérea es inmediata y las preguntas pierden sentido.
Las cuatro preguntas
- ¿El paciente mantiene la vía aérea permeable? Si no la mantiene —paro cardiorrespiratorio, obstrucción— corresponde vía aérea inmediata. Inicialmente: desobstrucción con maniobras básicas, ventilación con bolsa-válvula-máscara, cánulas orofaríngeas o colocación temprana de máscara laríngea.
- ¿Existe alteración de la oxigenación o de la ventilación?
- ¿El paciente protege la vía aérea de la aspiración?
- ¿La patología presentará una evolución progresivamente desfavorable?
2.1. La protección de la vía aérea
La pregunta «¿el paciente es capaz de proteger su vía aérea?» tiene una respuesta más compleja de lo que se enseña clásicamente. Lo que protege la vía aérea es la deglución espontánea, no el reflejo nauseoso: la presencia de secreciones acumuladas en la orofaringe indica fracaso de los mecanismos protectores.
Los dos criterios clásicos que la evidencia debilitó.
- El reflejo nauseoso (gag reflex) se utilizó clásicamente como criterio, pero está ausente en el 12 al 25 % de los adultos normales y su presencia no es sensible ni específica. Evaluarlo, además, puede provocar el vómito que se pretendía evitar. Por eso se recomienda evaluar el reflejo nauseoso y en su lugar valorar la deglución espontánea.
- La escala de Glasgow ≤ 8 se destaca en la valoración de la permeabilidad de la vía aérea: si bien no fue diseñada con ese fin, un valor ≤ 8 equivale a un paciente en coma y se correlaciona con la pérdida del reflejo nauseoso y el aumento del riesgo de broncoaspiración. Es sencilla de aplicar, reproducible y, con entrenamiento, de escasa variabilidad interobservador. Pero admite una excepción importante: el paciente con un trastorno rápidamente reversible —intoxicación por opioides, por alcohol u otras drogas, o coma por hipoglucemia— puede recuperar la conciencia con el antídoto, y el emergentólogo puede diferir la intubación con monitorización estricta esperando la mejoría clínica.
La regla operativa que resume el punto: antes de intubar a un paciente en coma hay que descartar las dos causas que se revierten en un minuto — glucemia capilar e intoxicación por opioides. Intubar a un hipoglucémico es el error evitable más clásico de este capítulo.
2.2. La vía aérea dinámica
Existe un grupo de pacientes que tiene indicación de intubación por progresión o evolución desfavorable de la enfermedad. Este escenario se caracteriza por la capacidad de predecir una alta probabilidad de deterioro de la permeabilidad de la vía aérea, y se lo denomina vía aérea dinámica: hace referencia a los cambios progresivos que la enfermedad va produciendo sobre el calibre de la vía aérea superior. Por oposición, una vía aérea es estática cuando su calibre no se modifica con el correr del tiempo.
Son ejemplos de vía aérea dinámica la quemadura o lesión inhalatoria de la vía aérea, la anafilaxia con edema laríngeo, el angioedema y la lesión cervical que genera un hematoma pulsátil expansivo. En todos ellos es solo cuestión de tiempo para que el cuadro devenga en una obstrucción completa de resultados catastróficos.
En estos pacientes el examen físico normal no tranquiliza: es una foto de un proceso en movimiento. Por eso la conducta es intubar tempranamente, cuando la anatomía todavía está conservada. Si se espera a que la obstrucción sea evidente, una vía aérea que era fácil se convirtió en una vía aérea imposible — y la ventana para resolverla con seguridad ya se cerró.
2.3. Otras consideraciones antes de decidir
La intubación en emergencias no está libre de complicaciones graves, y resulta particularmente trágica cuando el reanimador induce y paraliza a un paciente que estaba respirando espontáneamente y después no logra ni intubarlo ni ventilarlo. Antes de decidir hay que valorar:
- Factores asociados al paciente: ¿se encuentra correctamente reanimado? ¿Existe posibilidad de reversibilidad del cuadro con tratamiento médico o ventilación no invasiva?
- Factores asociados al reanimador y al ambiente: principalmente la experiencia y el estado emocional del médico a cargo del manejo de la vía aérea y el lugar de trabajo, como en el prehospitalario o en hospitales de baja complejidad, donde solo hay un médico de guardia. La preparación del ambiente con todos los elementos para trabajar sobre la vía aérea es esencial.
- Situaciones en las que el médico tratante debe evaluar la irreversibilidad del cuadro y la futilidad de la intubación, como el paciente con cáncer terminal críticamente enfermo. Toma relevancia el cuidado paliativo y el acompañamiento al final de la vida.
3. La vía aérea anatómicamente difícil
La evaluación se hace con cuatro reglas mnemotécnicas, una por cada técnica que puede hacer falta. La clave conceptual es que no basta con predecir una laringoscopia difícil: hay que predecir por separado si va a ser difícil ventilar, si va a ser difícil colocar un supraglótico y si va a ser difícil el rescate quirúrgico — porque son exactamente los planes B, C y D.
| Regla | Predice dificultad para… | Componentes |
|---|---|---|
| LEMON | Laringoscopia e intubación | Look (evaluación externa) · Evaluate 3-3-2 · Mallampati · Obstrucción / Obesidad · Neck (movilidad cervical) |
| ROMAN | Ventilación con bolsa-válvula-máscara | Resistencia · Obesidad / Obstrucción · sellamiento de la Máscara · Age (edad) · No teeth (sin dientes) |
| RODS | Dispositivo supraglótico | Restricción · Obstrucción / Obesidad · Distorsión de la anatomía · Short (distancia tiromentoniana corta) |
| SMART | Cricotiroidotomía | Surgery (cirugía previa) · Masa · Acceso / anatomía · Radiación · Tumor |
3.1. ROMAN, en detalle
La dificultad para ventilar con bolsa-válvula-máscara se reconoce cuando no hay elevación del tórax, no se observa curva de CO₂ y hay una imposibilidad para insertar la técnica con dos operadores:
- R — Resistencia. Pacientes que presentan cualquier patología que disminuya la compliance (neumonía, SDRA, edema pulmonar) o aumente la resistencia pulmonar (asma, EPOC).
- O — Obesidad y obstrucción. En los pacientes obesos, el peso de la pared torácica y abdominal y la resistencia a la excursión diafragmática se encuentran aumentados por el contenido abdominal; en las pacientes que cursan el tercer trimestre del embarazo, por el aumento del índice de masa corporal y la resistencia a la excursión diafragmática por el útero grávido. La obstrucción de la vía aérea puede deberse a tumores, hematomas, abscesos, cuerpos extraños, angina de Ludwig, angioedema, croup, espasmo laríngeo o epiglotitis.
- M — Sellamiento de la máscara. La presencia de barba abundante, sangre en la cara o traumatismo maxilofacial con alteración anatómica genera dificultad o imposibilidad de sellar la máscara contra la cara.
- A — Age (edad). La edad mayor de 55 años está asociada con dificultad por DBVM, quizás debido a la pérdida de musculatura y el tono de los tejidos en la vía aérea.
- N — No teeth (sin dientes). La ausencia de dentadura perjudica el sellado de la máscara. En caso de prótesis dentaria, se mantiene para ventilar con DBVM y se retira antes de la laringoscopia.
Ese último detalle es el tipo de dato que separa una respuesta correcta de una excelente: la prótesis dental se deja puesta para ventilar y se saca para intubar. Puesta, da soporte a la mejilla y permite sellar la máscara; en la laringoscopia, estorba y puede desplazarse a la vía aérea.
3.2. RODS y SMART
Para el dispositivo supraglótico, la dificultad reside en problemas para insertarlo y en su emplazamiento y sellado contra las estructuras laríngeas para evitar fugas. La R de restricción alude a la limitación de la apertura bucal y a la disminución de la movilidad de la columna cervical; la D de distorsión refiere a los patrones restrictivos de patología pulmonar con disminución de la compliance y aumento de la resistencia pulmonar.
Para la cricotiroidotomía —la vía aérea quirúrgica, indicada como última alternativa de rescate cuando existe una situación de fracaso de la vía aérea en la que no se puede intubar, ventilar ni oxigenar mediante DBVM o DSG— es imperioso reconocer rápidamente esta situación y realizar una guía ecográfica. Las dificultades pueden ser cicatrices por cirugías previas, hematomas, cuello voluminoso del paciente obeso, masas, tumores, edema, abscesos, enfisema subcutáneo, antecedente de irradiación o traumatismo cervical.
3.3. Predictores ecográficos
La utilización de predictores de una vía aérea difícil ha sido un desafío. Como se mencionó anteriormente, los predictores clásicos presentan baja sensibilidad diagnóstica, y allí donde el ultrasonido puede facilitar la detección de una probable vía aérea difícil:
| Medición ecográfica | Técnica | Valor que predice dificultad |
|---|---|---|
| Distancia piel–cuerdas vocales | Transductor plano de 7,5 MHz, corte transversal a la altura del cartílago tiroides. Se mide una línea central desde la piel y dos líneas equidistantes 15 mm a izquierda y derecha | Promedio de las tres líneas > 28 mm predice laringoscopia difícil en pacientes con obesidad |
| Grosor de la lengua | Transductor convexo de 3,5 MHz debajo del mentón, corte longitudinal, cuello en leve hiperextensión, boca cerrada y paciente vigil | Grosor > 6,1 cm es predictor de vía aérea difícil |
| Datos antropométricos asociados | — | Circunferencia de cuello > 50 cm e IMC > 35 |
4. La vía aérea fisiológicamente difícil
Es el concepto más importante del capítulo y el que más se pasa por alto. Un paciente puede tener una anatomía perfecta y aun así ser una vía aérea de altísimo riesgo, porque no va a tolerar el período de apnea ni los efectos hemodinámicos de los fármacos inductores.
| Alteración fisiológica | Por qué es peligrosa | Qué hacer antes de intubar |
|---|---|---|
| Hipoxemia | La reserva de oxígeno es mínima: la saturación cae en segundos durante la apnea, sin margen para un segundo intento | Preoxigenación y desnitrogenación agresivas; oxigenación apneica |
| Hipotensión / shock | Los inductores son vasodilatadores y la ventilación con presión positiva reduce el retorno venoso: puede desencadenar paro periintubación | Optimización hemodinámica previa: volumen y/o vasopresor antes de inducir |
| Acidosis metabólica severa | El paciente compensa con taquipnea extrema; la apnea y una ventilación mecánica insuficiente desmontan la compensación y el pH se desploma | Mantener alta ventilación minuto; minimizar el tiempo de apnea |
| Ventrículo derecho comprometido | La presión positiva aumenta la poscarga del VD (TEP, hipertensión pulmonar) | Precarga adecuada, evitar hipoxia e hipercapnia |
Regla de oro: se reanima antes de intubar, no después. El paciente hipotenso e hipoxémico que se induce sin optimizar es el que hace paro en el momento de la laringoscopia. Los capítulos de la SAE dedicados a oxigenación y desnitrogenación previa y a optimización hemodinámica previa existen precisamente porque ese paro es prevenible.
5. Preoxigenación y desnitrogenación
El objetivo es reemplazar el nitrógeno del volumen residual pulmonar por oxígeno, creando un reservorio que permita tolerar la apnea sin desaturar. Un paciente sano bien preoxigenado tolera varios minutos de apnea; un paciente crítico mal preoxigenado desatura en segundos.
| Método | Cómo |
|---|---|
| Máscara con reservorio | A 15 L/min durante 3 a 5 minutos, o bien 8 respiraciones a capacidad vital si no hay tiempo |
| Ventilación no invasiva / CPAP | De elección en el paciente hipoxémico que no alcanza saturación adecuada con máscara — recluta alvéolos colapsados |
| Oxigenación apneica | Cánula nasal a 15 L/min mantenida durante todo el procedimiento, incluso con el paciente apneico y durante la laringoscopia. Prolonga significativamente el tiempo hasta la desaturación |
| Posición | Cabecera elevada 20-30° o posición en rampa en el obeso: mejora la capacidad residual funcional |
La oxigenación apneica es gratis y casi nadie la hace. Consiste simplemente en dejar puesta una cánula nasal a alto flujo por debajo de la máscara durante la preoxigenación, y no retirarla al inducir. Durante la apnea el alvéolo sigue absorbiendo oxígeno y genera un gradiente que arrastra gas desde la faringe: el paciente se oxigena sin respirar. Es lo que convierte un intento apurado en un intento tranquilo.
6. Posicionamiento
El objetivo es alinear los tres ejes —oral, faríngeo y laríngeo— para que la visión de la glotis sea directa:
- Posición de olfateo («sniffing position»): flexión cervical baja con extensión de la articulación atlanto-occipital, con la alineación oído-esternón.
- En el paciente obeso es fundamental posicionarlo de manera óptima con la posición en rampa, hasta lograr esa misma alineación oído-esternón.
- Si hay inmovilización cervical por trauma, la posición no se modifica: se retira la parte anterior del collar manteniendo la estabilización manual en línea, lo que empeora la visión y obliga a prever un plan alternativo.
7. Los dispositivos
| Dispositivo | Función | Advertencias |
|---|---|---|
| Cánula orofaríngea (Guedel) | Evita la caída de la lengua | Solo en paciente sin reflejos: en el paciente con reflejos conservados provoca vómito y laringoespasmo |
| Cánula nasofaríngea | Igual función, mejor tolerada con reflejos conservados | Evitar ante sospecha de fractura de base de cráneo |
| Bolsa-válvula-máscara (DBVM) | Ventilación y oxigenación de rescate. Con reservorio y oxígeno a 15 L/min | Preferir técnica de dos operadores. Evitar la hiperinsuflación y la alta presión: distiende el estómago y eleva la cabeza por sobre el plano esternal |
| Dispositivos supraglóticos (máscara laríngea, tubo laríngeo) | Rescate cuando falla la intubación; no son vía aérea definitiva | No protegen completamente de la aspiración |
| Laringoscopio de rama curva (Macintosh) | Permite laringoscopia directa | La rama recta (Miller) permite mejor visualización de la laringe con menor manipulación cervical |
| Videolaringoscopio | Visión indirecta de la glotis; mejor rendimiento en vía aérea difícil y con collar cervical | Requiere entrenamiento propio: la visión mejora pero la dirección del tubo puede ser más difícil |
| Bujía / introductor | Guía semirrígida para la visión glótica parcial (Cormack-Lehane 2b-3) | Es el rescate más simple y disponible ante una visión limitada |
Sobre la descompresión gástrica: si el paciente presenta distensión gástrica, se puede colocar una sonda nasogástrica para descomprimir el estómago en pacientes con obstrucción intestinal o hemorragias digestivas. Se debe destacar que el uso de la cánula orofaríngea está contraindicado si conservan el reflejo nauseoso, por lo que, en este caso, la elección de cánulas nasofaríngeas es la opción.
Caso 1. Mujer de 34 años que consulta 40 minutos después de haber comido en un restaurante. Presenta edema de labios y lengua, disfonía leve y sensación de «nudo en la garganta». No tiene estridor. Saturación 97 % con aire ambiente, presión arterial 118/70 mmHg, frecuencia respiratoria 20/min. Se le administra adrenalina intramuscular, corticoides y antihistamínicos. A los 20 minutos la presión mejoró y las ronchas cedieron, pero persiste el edema lingual y la disfonía se acentuó levemente. El médico de guardia decide dejarla en observación «porque está saturando bien y no tiene estridor».
¿Es correcta esa conducta? Fundamente aplicando los conceptos del capítulo.
Ver resolución
No es correcta. Es el escenario paradigmático de vía aérea dinámica, y la saturación normal es precisamente el dato que induce al error.
Por qué:
- La anafilaxia es uno de los ejemplos clásicos de vía aérea dinámica: la patología evolucionará de forma progresivamente desfavorable, que es la cuarta pregunta del algoritmo de indicación de vía aérea definitiva. Basta que esa pregunta se responda afirmativamente para indicar la intubación.
- La saturación es un marcador tardío en la obstrucción de vía aérea superior. El paciente mantiene saturación normal hasta que la luz se reduce críticamente, y entonces desatura de golpe. Esperar el estridor o la desaturación significa esperar a que la vía aérea sea catastrófica.
- La disfonía que progresa indica compromiso laríngeo, no solo labial: el edema ya llegó a las cuerdas. Es el signo de alarma del caso.
Por qué la demora empeora la técnica, no solo el pronóstico: el edema distorsiona la anatomía, y esa distorsión se puntúa en tres de las cuatro reglas mnemotécnicas a la vez — la O de obstrucción en LEMON, la O de obstrucción y la M de sellamiento de máscara en ROMAN, y la D de distorsión en RODS. Es decir: cuanto más se espera, más probable es que fallen simultáneamente la intubación, la ventilación con bolsa-máscara y el dispositivo supraglótico, dejando como única salida la cricotiroidotomía sobre un cuello también edematoso.
Conducta correcta: continuar el tratamiento de la anafilaxia (capítulo VII.29) y, en paralelo, preparar una intubación temprana en las mejores condiciones posibles: el operador más experimentado disponible, videolaringoscopio, tubos de menor calibre, preoxigenación con oxigenación apneica, y el equipo de cricotiroidotomía abierto y el cuello marcado antes de inducir. La decisión no es «intubar ahora porque está grave», sino intubar ahora porque todavía se puede.
8. Puntos clave
- Tres momentos de la vía aérea: preintubación, intubación propiamente dicha y cuidados posintubación.
- Cuatro preguntas para indicar vía aérea definitiva: ¿mantiene la vía aérea permeable? · ¿hay alteración de la oxigenación o ventilación? · ¿protege la vía aérea de la aspiración? · ¿la patología evolucionará desfavorablemente?
- Lo que protege la vía aérea es la deglución espontánea, no el reflejo nauseoso — ausente en el 12-25 % de los adultos normales.
- Glasgow ≤ 8 es orientador, pero no intubar antes de descartar hipoglucemia e intoxicación por opioides, que revierten en minutos.
- Vía aérea dinámica (anafilaxia, angioedema, lesión inhalatoria, hematoma cervical): intubación temprana, antes de que la anatomía se distorsione.
- LEMON = laringoscopia · ROMAN = ventilación con bolsa-máscara · RODS = supraglótico · SMART = cricotiroidotomía.
- ROMAN: Resistencia, Obesidad/obstrucción, sellamiento de Máscara, Age > 55 años, No teeth. La prótesis dental se deja para ventilar y se retira para intubar.
- Predictores ecográficos: piel–cuerdas vocales > 28 mm, grosor de lengua > 6,1 cm, cuello > 50 cm, IMC > 35.
- Vía aérea fisiológicamente difícil: hipoxemia, hipotensión, acidosis severa y compromiso del ventrículo derecho. Se reanima antes de intubar.
- Preoxigenación: máscara con reservorio a 15 L/min por 3-5 min (u 8 respiraciones a capacidad vital), VNI si es hipoxémico, oxigenación apneica con cánula nasal a 15 L/min mantenida durante todo el procedimiento, cabecera a 20-30°.
- Posición de olfateo con alineación oído-esternón; rampa en el obeso.
- Cánula orofaríngea solo sin reflejos; nasofaríngea si los conserva, evitándola ante sospecha de fractura de base de cráneo.