1. Los cuatro ritmos de paro
Toda la reanimación avanzada se bifurca en una sola pregunta, y hay que responderla en segundos: ¿el ritmo es desfibrilable o no? De ahí salen dos algoritmos distintos.
| Ritmo | Reconocimiento en el monitor | ¿Desfibrilable? |
|---|---|---|
| Taquicardia ventricular sin pulso | Frecuencia elevada, QRS ancho, intervalo RR regular | SÍ |
| Fibrilación ventricular (fina o gruesa) | No hay ondas P ni complejos QRS; actividad caótica en la línea de base | |
| Asistolia | Línea continua, plana. Exige el protocolo de línea isoeléctrica | NO |
| Actividad eléctrica sin pulso (AESP) | Cualquier actividad eléctrica sin pulso palpable |
«Televisitis aguda», como la llama la cátedra: el reflejo de desfibrilar cualquier paro apenas se lo reconoce. La asistolia y la AESP no se desfibrilan — la descarga no tiene nada que reorganizar y solo produce daño miocárdico e interrupción de las compresiones. En estos dos ritmos el tratamiento es RCP, adrenalina y buscar la causa.
1.1. Protocolo de línea isoeléctrica
Si el monitor muestra una línea plana, antes de asumir asistolia hay que confirmar que no se trata de un problema técnico o de un vector desfavorable:
- Controlar que los electrodos estén bien fijados al pecho (pueden estar flojos o desconectados).
- Controlar que el cable del paciente esté conectado al monitor.
- Verificar que la intensidad o amplitud de la señal no esté demasiado baja.
- Reorientar el eje eléctrico: rotar las palas 90° o cambiar la derivación del monitor — puede ser una fibrilación ventricular vista en un vector isoeléctrico.
El cuarto punto es el importante: una FV cuyo vector principal sea perpendicular a la derivación que se está mirando se ve como una línea plana. Confundirla con asistolia significa no desfibrilar al único paciente que podía beneficiarse de la descarga. Por eso el protocolo de línea isoeléctrica es obligatorio antes de declarar asistolia.
2. Algoritmo de ritmos desfibrilables (FV / TV sin pulso)
FV / TV sin pulso — secuencia completa
- RCP mientras carga el desfibrilador. No se interrumpen las compresiones para cargar.
- Primera descarga (360 J) e inmediatamente reiniciar compresiones por 2 minutos sin controlar el ritmo. En simultáneo: acceso IV o IO y preparación del manejo de vía aérea.
- Análisis de ritmo. Si hay pulso → cuidados posparo. Si no → continuar.
- Segunda descarga (360 J) y agregar adrenalina 1 mg EV. Reiniciar compresiones 2 minutos sin controlar ritmo. Después de la segunda descarga y la primera adrenalina, quien tenga experiencia puede intentar la intubación en menos de 30 segundos.
- Tercera descarga (360 J) y, si persiste la FV/TVSP, agregar el antiarrítmico: amiodarona 300 mg en bolo (1.ª dosis) o lidocaína 1–1,5 mg/kg. Reiniciar compresiones 2 minutos.
- Continuar el ciclo: adrenalina 1 mg cada 3–5 minutos; amiodarona 150 mg (2.ª dosis) o lidocaína 0,5–0,75 mg/kg (2.ª dosis).
- Cambio de vector. Si tras 3 descargas en posición estándar anterolateral el paciente sigue en fibrilación ventricular, cambiar los parches a posición anteroposterior.
Por qué se reanudan las compresiones sin comprobar el ritmo tras la descarga. Aunque la desfibrilación haya sido exitosa, el miocardio queda aturdido: durante el primer minuto o dos no genera pulso palpable ni gasto útil. Detenerse a buscar pulso en ese momento consume tiempo sin información fiable y baja la fracción de compresión. Se comprime dos minutos, y recién ahí se mira.
3. Algoritmo de ritmos no desfibrilables (asistolia / AESP)
Asistolia / AESP
- Reiniciar compresiones por 2 minutos y volver a controlar el pulso.
- En simultáneo: acceso IV o IO, y adrenalina 1 mg EV lo antes posible — a diferencia de los ritmos desfibrilables, acá no se espera.
- Considerar el manejo avanzado de la vía aérea.
- Pensar las causas reversibles. Es el paso que define el pronóstico de estos dos ritmos.
- Si hay pulso → cuidados posparo. Si no → repetir el ciclo con adrenalina cada 3-5 minutos.
La diferencia en el momento de la adrenalina se pregunta. En ritmo no desfibrilable: adrenalina lo antes posible. En ritmo desfibrilable: adrenalina después de que fallen los intentos iniciales de desfibrilación (en la práctica, tras la segunda descarga). La lógica es que en la FV lo que revierte el paro es la descarga, y la literatura respalda priorizar desfibrilación y RCP primero; en la asistolia y la AESP no hay descarga que priorizar.
4. Fármacos durante el paro
Adrenalina (epinefrina)
Dosis
1 mg EV/IO, repetir cada 3 a 5 minutos mientras dure el paro.
Cuándo
No desfibrilable: lo antes posible. Desfibrilable: tras fallar las descargas iniciales (recomendación 2b, evidencia C).
Advertencia
No se recomienda el uso rutinario de altas dosis — recomendación clase 3: perjudicial, evidencia B (ensayo aleatorizado).
Vasopresina
Sola o combinada con metilprednisolona y adrenalina no ofrece ventaja como reemplazo de la adrenalina. No usar.
Antiarrítmicos — solo en FV/TVSP refractaria a la desfibrilación
Amiodarona
300 mg en bolo (1.ª dosis); 150 mg en bolo (2.ª dosis).
Lidocaína (alternativa)
1–1,5 mg/kg (1.ª dosis); 0,5–0,75 mg/kg (2.ª dosis).
Nivel de evidencia
Recomendación 2b (débil), evidencia B. Ningún fármaco no vasopresor ha demostrado definitivamente mejorar la supervivencia global.
Dónde sí sirvieron
Ambos mejoraron significativamente la supervivencia al alta en el subgrupo de paro presenciado por testigos — sugiere un beneficio dependiente del tiempo.
Bicarbonato de sodio
Dosis
1 mEq/kg de bicarbonato sódico 1 M.
Cuándo
Debe plantearse después de 15 minutos de RCP iniciada, o ante una causa reversible que lo justifique (acidosis, hiperpotasemia, intoxicación por tricíclicos).
Advertencia
No se recomienda su uso rutinario en el paro cardíaco.
Razón
Genera CO₂ que difunde al interior celular y puede empeorar la acidosis intracelular si la ventilación no lo elimina.
Lo que la actualización AHA 2025 dice que NO se use de rutina en el paro: esteroides, calcio, bicarbonato de sodio y magnesio. Ninguno demostró mejorar la supervivencia global. Todos conservan indicación cuando hay una causa reversible específica que los justifique — el calcio en la hiperpotasemia y la intoxicación por bloqueantes cálcicos, el magnesio en la torsades de pointes.
5. Vía aérea y ventilación durante el paro
5.1. Optimizar la permeabilidad
- Retirar cuerpos extraños y secreciones de la orofaringe, manualmente o por aspiración.
- Mantener la permeabilidad con la maniobra frente-mentón, o tracción mandibular si hay traumatismo cervical, hasta colocar un dispositivo avanzado.
- Colocar cánula orofaríngea si no se hizo durante el soporte básico.
5.2. Optimizar la ventilación
- Inicialmente, dispositivo bolsa-mascarilla con reservorio conectado a oxígeno a 15 L/min.
- La intubación endotraqueal solo debe intentarse si se tiene experiencia. En los ritmos desfibrilables no debe realizarse sin haber completado la segunda descarga y administrado la primera dosis de adrenalina.
- Si no hay experiencia, equipamiento, o resulta imposible: dispositivo supraglótico (mascarilla laríngea, tubo laríngeo, tubo esofagotraqueal).
- Con dispositivo avanzado colocado cesan los ciclos 30:2 y se ventila a 10 ventilaciones por minuto, de forma continua y asincrónica con las compresiones.
6. Accesos vasculares
Conseguir un acceso es imprescindible para administrar fármacos, pero tiene importancia secundaria respecto de las maniobras de RCP y la desfibrilación. En orden de preferencia:
| Vía | Consideraciones |
|---|---|
| 1. Venosa periférica | De elección. Rápida y sin interrumpir compresiones |
| 2. Intraósea | Solo si no se consigue vía EV tras 2-3 minutos |
| 3. Endotraqueal | La imposibilidad de predecir la distribución y los efectos farmacológicos por esta vía hace que esté indicada solo si no es posible canalizar vía intravenosa ni intraósea |
| 4. Venosa central | Requiere experiencia, consume tiempo y obliga a interrumpir las compresiones |
7. Causas reversibles: las 6 H y las 6 T
Es la lista que hay que barrer mentalmente en todo paro, y muy especialmente en la asistolia y la AESP, donde constituyen el único tratamiento con posibilidad real de revertir el cuadro.
| Las 6 H | Tratamiento |
|---|---|
| Hipovolemia | Fluidos · glóbulos rojos |
| Hipoxia | Oxigenación · ventilación |
| Hidrogeniones (acidosis) | Bicarbonato de sodio · hiperventilación |
| Hipoglucemia | Dextrosa |
| Hiperpotasemia | Solución polarizante · salbutamol · gluconato de calcio · diálisis |
| Hipopotasemia | Infusión rápida de potasio · infusión de magnesio |
| Hipotermia | Recalentamiento activo |
| Las 6 T | Tratamiento |
|---|---|
| Neumotórax a Tensión | Descompresión (aguja / toracostomía) |
| Taponamiento cardíaco | Pericardiocentesis |
| Tóxicos | Lavado gástrico · carbón activado · lactulosa · antídoto |
| Trombosis pulmonar (TEP) | Fibrinolíticos · embolectomía quirúrgica |
| Trombosis coronaria (IAM) | Angioplastia |
| Trauma | Control de daño · reposición de volemia |
Las dos T de trombosis concentran la mayor parte de los paros reversibles del adulto — coherente con que el 70 % sea de origen coronario. Y de las H, la hipoxia y la hipovolemia son las más frecuentes en la guardia. Un barrido rápido y útil: mirar el monitor (ritmo), la glucemia capilar, el tórax (simetría, entrada de aire) y la ecografía.
8. Monitoreo durante la reanimación
8.1. Capnografía
| Valor de ETCO₂ | Significado |
|---|---|
| ≥ 10 mmHg (idealmente ≥ 20) | Mínimo aceptable durante las compresiones en pacientes intubados |
| Persistentemente < 10 mmHg | Calidad inadecuada de las compresiones, ventilación excesiva o bajo flujo severo |
| Aumento abrupto > 10 mmHg | Sugiere retorno de la circulación espontánea (ROSC) — permite detectarlo sin interrumpir las compresiones (clase 2b, nivel B-NR) |
8.2. Ecografía en el punto de atención (POCUS)
Puede considerarse su uso por profesionales experimentados para diagnosticar causas reversibles, si puede realizarse sin interrumpir la reanimación (clase 2b, nivel C-LD).
- A favor: identifica causas reversibles en el 72,5 % de los casos frente al 42,5 % de la evaluación ACLS estándar, con mayor sensibilidad (87,5 % vs. 56,5 %).
- En contra: se ha asociado a interrupciones más prolongadas de las compresiones y a mayor duración de la reanimación.
El POCUS es el ejemplo perfecto del dilema central del ACLS: toda información adicional cuesta fracción de compresión. La ecografía duplica la detección de causas reversibles, pero si para obtenerla se detienen las compresiones veinte segundos en cada ciclo, se pierde más de lo que se gana. Por eso la recomendación es condicional y depende del operador: la técnica solo suma si se hace durante la pausa de análisis de ritmo, no además de ella.
Caso 1. Mujer de 61 años en la sala de guardia, en paro presenciado. El monitor muestra fibrilación ventricular gruesa. Se aplica la primera descarga de 360 J y se reanudan compresiones. A los 2 minutos persiste la FV: segunda descarga y adrenalina 1 mg EV. A los 2 minutos más, persiste: tercera descarga y amiodarona 300 mg en bolo. Tras la cuarta descarga el ritmo continúa siendo FV. El médico pregunta si corresponde subir la dosis de adrenalina a 5 mg y repetir amiodarona 300 mg.
¿Qué corresponde hacer y qué está mal en la propuesta?
Ver resolución
Los dos errores de la propuesta:
- Altas dosis de adrenalina. No se recomienda su uso rutinario — es una recomendación clase 3: perjudicial, con evidencia B de ensayo aleatorizado. La dosis es 1 mg cada 3-5 minutos, sin escalar.
- Repetir amiodarona 300 mg. La segunda dosis de amiodarona es de 150 mg, no 300. La alternativa sería lidocaína, cuya segunda dosis es 0,5-0,75 mg/kg.
Lo que sí corresponde, tras cuatro descargas sin respuesta:
- Cambio de vector. Tras 3 descargas en posición anterolateral con FV persistente, hay que cambiar los parches a posición anteroposterior. Es la medida específica de este escenario y la que suele olvidarse.
- Amiodarona 150 mg (segunda dosis) y adrenalina 1 mg manteniendo el intervalo de 3-5 minutos.
- Revisar la calidad de la RCP con la capnografía: si el ETCO₂ es persistentemente < 10 mmHg, las compresiones son inadecuadas o hay hiperventilación — y ninguna descarga va a funcionar sobre un miocardio sin perfusión. Verificar profundidad ≥ 5 cm, frecuencia 100-120, retroceso completo y rotación del compresor cada 2 minutos.
- Barrer las causas reversibles. Una FV refractaria en una mujer de 61 años apunta sobre todo a trombosis coronaria (el 70 % de los paros), pero también a hipopotasemia e hipomagnesemia, que sostienen arritmias ventriculares refractarias. Si el QRS previo mostraba torsades de pointes, corresponde magnesio.
- Considerar que, después de 15 minutos de RCP, puede plantearse bicarbonato 1 M a 1 mEq/kg.
El razonamiento de fondo: ante una FV refractaria la respuesta no es más droga, sino revisar lo que sostiene la arritmia — calidad de compresión, vector de la descarga y causa reversible.
9. Puntos clave
- Cuatro ritmos: desfibrilables = FV y TV sin pulso; no desfibrilables = asistolia y AESP.
- Ante línea plana, aplicar el protocolo de línea isoeléctrica: electrodos, cable, amplitud y rotar el vector 90° — puede ser una FV en un vector isoeléctrico.
- FV/TVSP: RCP mientras carga → descarga 360 J → 2 min de compresiones sin controlar ritmo → repetir.
- Adrenalina tras la 2.ª descarga en desfibrilables; lo antes posible en no desfibrilables. Siempre 1 mg cada 3-5 min.
- Antiarrítmico tras la 3.ª descarga si persiste: amiodarona 300 mg y luego 150 mg; o lidocaína 1-1,5 mg/kg y luego 0,5-0,75 mg/kg.
- Tras 3 descargas anterolaterales sin éxito → cambiar a posición anteroposterior.
- No usar de rutina: altas dosis de adrenalina (perjudicial), vasopresina, esteroides, calcio, bicarbonato ni magnesio.
- Bicarbonato 1 M a 1 mEq/kg puede plantearse tras 15 minutos de RCP.
- Intubación solo con experiencia, en < 30 s, y en desfibrilables no antes de la 2.ª descarga y la 1.ª adrenalina. Con dispositivo avanzado: 10 ventilaciones/min, sin ciclos 30:2.
- Accesos: periférico → intraóseo (tras 2-3 min sin EV) → endotraqueal → central.
- 6 H: hipovolemia, hipoxia, hidrogeniones, hipoglucemia, hipo/hiperpotasemia, hipotermia. 6 T: neumotórax a Tensión, Taponamiento, Tóxicos, Trombosis pulmonar, Trombosis coronaria, Trauma.
- ETCO₂ ≥ 10 mmHg (ideal ≥ 20); < 10 persistente = mala calidad de RCP; salto brusco > 10 = probable ROSC.
- POCUS detecta causas reversibles en 72,5 % vs. 42,5 %, pero solo si no prolonga las pausas.