1. El síndrome posparo cardíaco
Recuperar el pulso no es haber salvado al paciente: es haber llegado al principio de un cuadro nuevo. La mayor parte de la mortalidad del paro cardíaco ocurre después del retorno de la circulación espontánea (ROSC), y se debe a un síndrome propio con cuatro componentes:
| Componente | Mecanismo | Traducción clínica |
|---|---|---|
| Lesión cerebral posparo | Isquemia global seguida de reperfusión; edema y pérdida de la autorregulación del flujo | Coma, convulsiones, mioclonías, muerte encefálica. Es la principal causa de muerte tras el ROSC extrahospitalario |
| Disfunción miocárdica posparo | Aturdimiento miocárdico global, reversible en 24-72 h | Bajo gasto, hipotensión, arritmias |
| Respuesta sistémica de isquemia-reperfusión | Activación inflamatoria y de la coagulación, similar a la sepsis | Vasodilatación, hipovolemia relativa, fiebre, falla multiorgánica |
| Persistencia de la causa desencadenante | La patología que produjo el paro sigue ahí | Habitualmente trombosis coronaria — el 70 % de los paros |
El cuarto componente es el que más se olvida. Los tres primeros son consecuencias del paro; el cuarto es su causa, y sigue activa. Un paciente que recuperó pulso tras una fibrilación ventricular por infarto tiene, en ese momento, exactamente el mismo infarto que tenía antes — solo que ahora además está en coma y con un miocardio aturdido. Por eso el ECG de 12 derivaciones y la decisión de angioplastia forman parte de los cuidados posparo, no de una etapa posterior.
2. Conducta inmediata tras el ROSC
La secuencia vuelve a ser un ABCDE, aplicado ahora al paciente reanimado:
Cuidados posreanimación
- Vía aérea. Valorarla de nuevo: aspirar, comprobar permeabilidad y examinar la fijación del tubo endotraqueal. Un tubo desplazado durante las compresiones es una causa frecuente y silenciosa de deterioro inmediato.
- Ventilación y oxigenación. Valorar si hay retorno a la ventilación espontánea y su calidad. Ajustar la FiO₂ para mantener una saturación periférica ≥ 94 %.
- Circulación. Valorar el estado circulatorio comprobando periódicamente la calidad del pulso carotídeo. Monitorización no invasiva de la presión arterial y tratamiento de la hipotensión con líquidos o vasoactivos, con meta de TAM > 65 mmHg.
- Monitorización cardiológica continua y ECG de 12 derivaciones — para identificar el infarto que probablemente causó el paro.
- Control de temperatura. Seleccionar y mantener una temperatura constante entre 32 °C y 37,5 °C durante al menos 36 horas.
- Comprobar la permeabilidad de los accesos venosos periféricos.
- Ante mioclonías posROSC, realizar e interpretar rápidamente un EEG.
Las tres metas numéricas del posparo se preguntan juntas: saturación ≥ 94 %, presión arterial media > 65 mmHg y temperatura constante entre 32 y 37,5 °C durante al menos 36 horas.
2.1. Por qué la saturación tiene techo y no solo piso
La indicación es ajustar la FiO₂, no dejarla al 100 %. Tras el ROSC, la hiperoxia aumenta la producción de radicales libres justo en el momento de la reperfusión, y se asocia a peor pronóstico neurológico. La meta es una saturación ≥ 94 % con la menor FiO₂ que la consiga. Del mismo modo hay que evitar la hiperventilación: la hipocapnia produce vasoconstricción cerebral y reduce el flujo a un cerebro que ya está isquémico.
2.2. El control de temperatura
El rango 32-37,5 °C es amplio a propósito: lo que la evidencia sostiene con firmeza no es un valor concreto de hipotermia, sino que la temperatura debe estar activamente controlada y ser constante. Lo que sí es claramente perjudicial es la fiebre, muy frecuente en las primeras horas por la respuesta inflamatoria sistémica: cada grado por encima de 37 °C aumenta el consumo cerebral de oxígeno.
3. Consideraciones para la finalización de la reanimación
Ningún factor aislado predice de forma confiable el fracaso para lograr el ROSC. Esta es la premisa de la que parte todo el apartado: no existe un dato único —ni la edad, ni el tiempo transcurrido, ni el ritmo inicial— que autorice a detener una reanimación por sí solo. Por eso los criterios son conjuntos y deben cumplirse todos.
3.1. Criterios prehospitalarios (soporte vital básico)
Si el paciente ha recibido al menos 20 minutos de maniobras de reanimación efectivas, para considerar la finalización antes del traslado al hospital debe cumplir los tres criterios siguientes:
- El colapso no fue presenciado por el personal de emergencias médicas ni por un testigo presencial.
- No se utilizó un DEA ni se administró ninguna descarga.
- No hubo ROSC a pesar de los intentos de reanimación.
3.2. Criterios de soporte vital avanzado
Las guías de finalización de la reanimación en soporte vital avanzado presentan el riesgo más bajo de finalización prematura (0,01 %) cuando se cumplen los cuatro criterios:
- El paro no fue presenciado.
- No se realizaron compresiones por parte de testigos.
- No hubo ROSC antes del traslado.
- No se administró ninguna descarga antes del traslado.
Obsérvese que los cuatro criterios son los tres factores pronósticos del capítulo II.4 en negativo: colapso no presenciado, sin RCP por testigo y sin desfibrilación. La lógica es coherente: solo se considera terminar cuando ninguno de los factores que se asocian a supervivencia estuvo presente. La cifra de 0,01 % de finalización prematura es lo que da respaldo ético a la decisión — significa que, cumplidos los cuatro criterios, la probabilidad de estar deteniendo una reanimación que hubiera funcionado es de uno en diez mil.
Estos criterios no se aplican a cualquier paro. Quedan explícitamente fuera las situaciones en las que la causa reversible cambia el pronóstico: hipotermia (donde la máxima clásica es que nadie está muerto hasta estar «caliente y muerto»), intoxicaciones, embarazo y paro en el paciente ahogado o sepultado. En todos ellos la reanimación prolongada tiene resultados documentados.
Caso 1. Hombre de 58 años que sufre paro presenciado en un gimnasio. Un instructor inicia RCP de inmediato; a los 4 minutos un DEA aplica una descarga. El servicio de emergencias continúa la reanimación y a los 14 minutos se logra ROSC. Ingresa a la guardia en coma, sin respuesta a estímulos, intubado, con presión arterial 82/48 mmHg y saturación de 100 % con FiO₂ de 1,0. Está afebril. El ECG de 12 derivaciones muestra supradesnivel del ST en V1 a V4. Presenta sacudidas breves y repetidas en ambos brazos. El médico de guardia propone mantener la FiO₂ al 100 % «para proteger el cerebro», iniciar noradrenalina, y postergar cualquier estudio hasta ver si despierta.
Analice cada una de las tres conductas propuestas y ordene las prioridades.
Ver resolución
1. Mantener FiO₂ al 100 % — incorrecto. La saturación es de 100 %, muy por encima de la meta. Tras el ROSC hay que ajustar la FiO₂ para mantener una saturación ≥ 94 %, buscando la menor FiO₂ posible. La hiperoxia en el momento de la reperfusión aumenta la producción de radicales libres y empeora el pronóstico neurológico: la conducta propuesta hace exactamente lo contrario de lo que pretende. También hay que vigilar de no hiperventilar, porque la hipocapnia vasoconstriñe el cerebro isquémico.
2. Iniciar noradrenalina — correcto en el objetivo, incompleto en el orden. La meta es TAM > 65 mmHg, y con 82/48 la TAM es de aproximadamente 59 mmHg, por debajo del objetivo. Pero antes del vasopresor corresponde valorar y corregir la volemia: la respuesta sistémica de isquemia-reperfusión genera vasodilatación e hipovolemia relativa, y buena parte de estos pacientes responde a líquidos. La indicación formal es tratar la hipotensión «mediante líquidos o vasoactivos», en ese orden. También corresponde comprobar la fijación del tubo y la permeabilidad de los accesos.
3. Postergar los estudios hasta ver si despierta — el error grave. El ECG ya muestra supradesnivel del ST en V1-V4: un infarto anteroseptal, es decir, la causa persistente del paro, que es el cuarto componente del síndrome posparo. Corresponde activar el código infarto y derivar a angioplastia. El coma no es contraindicación: el paciente no va a mejorar neurológicamente si la causa sigue ocluyendo la descendente anterior. Esperar «a ver si despierta» invierte la relación entre causa y consecuencia.
4. Lo que nadie mencionó:
- Las sacudidas breves y repetidas en ambos brazos son mioclonías posROSC: ante ellas corresponde realizar e interpretar rápidamente un EEG, porque pueden corresponder a un status epiléptico mioclónico.
- Control de temperatura: seleccionar y mantener una temperatura constante entre 32 y 37,5 °C durante al menos 36 horas. Está afebril ahora, pero la fiebre de las primeras horas es esperable y perjudicial.
Prioridades ordenadas: comprobar tubo y accesos → bajar la FiO₂ a saturación 94-98 % → volumen y, si no responde, vasopresor hasta TAM > 65 → activar código infarto → iniciar control de temperatura → EEG por las mioclonías.
4. Puntos clave
- El síndrome posparo tiene cuatro componentes: lesión cerebral (principal causa de muerte), disfunción miocárdica, respuesta sistémica de isquemia-reperfusión y persistencia de la causa.
- Tras el ROSC: revalorar vía aérea y fijación del tubo, valorar ventilación espontánea y estado circulatorio.
- Saturación ≥ 94 % ajustando la FiO₂ — evitar la hiperoxia y la hiperventilación.
- TAM > 65 mmHg, tratando la hipotensión con líquidos o vasoactivos (volumen primero).
- Temperatura constante entre 32 y 37,5 °C durante al menos 36 horas. La fiebre es claramente perjudicial.
- Monitorización continua + ECG de 12 derivaciones: el 70 % de los paros es coronario, y la angioplastia es parte del cuidado posparo.
- Ante mioclonías posROSC, EEG rápido.
- Ningún factor aislado predice de forma confiable el fracaso del ROSC.
- Finalización prehospitalaria (SVB), tras ≥ 20 min de maniobras efectivas y los 3 criterios: no presenciado, sin DEA ni descarga, sin ROSC.
- Finalización en SVA — riesgo de finalización prematura de 0,01 % con los 4 criterios: no presenciado, sin compresiones por testigos, sin ROSC y sin descarga antes del traslado.
- Los criterios no se aplican en hipotermia, intoxicación, embarazo ni ahogamiento.