1. Qué es la secuencia de intubación rápida
La secuencia de intubación rápida (SIR) es la administración prácticamente simultánea de un hipnótico y un bloqueante neuromuscular para conseguir, en el menor tiempo posible, condiciones óptimas de intubación en un paciente que se asume con estómago lleno. Es el método de elección en urgencias.
Formalmente consiste en:
- Administrar fármacos inductores de acción rápida: hipnóticos y bloqueadores neuromusculares.
- A continuación, y en menos de 1 minuto, laringoscopia e intubación orotraqueal.
Por qué «rápida» y por qué se paraliza. El paciente de guardia no está en ayunas: cada segundo entre la pérdida de conciencia y el inflado del cuff es tiempo en el que puede regurgitar y aspirar. Paralizar puede parecer contraintuitivo —se elimina la respiración espontánea, la única red de seguridad— pero es lo que da las mejores condiciones de laringoscopia y acorta al máximo esa ventana. La contrapartida es que obliga a haber previsto el plan de rescate antes de inducir: una vez administrado el bloqueante, no hay vuelta atrás.
2. Los siete pasos («las 7 P»)
Secuencia de intubación rápida
- Preparación / planificación. Evaluar la vía aérea difícil (LEMON, ROMAN, RODS, SMART del capítulo II.7), monitorizar, asegurar dos accesos venosos, verificar el equipo y enunciar el plan en voz alta, incluyendo el plan B, C y D. Preparar aspiración funcionando.
- Preoxigenación. Oxígeno al 100 % durante 3 a 5 minutos antes del procedimiento, o 8 respiraciones a capacidad vital. Añadir oxigenación apneica con cánula nasal a 15 L/min mantenida durante toda la intubación.
- Pretratamiento / optimización fisiológica. Corregir la hipotensión y la hipoxemia antes de inducir. Aquí entra también la atropina como profilaxis de la bradicardia inducida por los efectos vagales de la laringoscopia y los efectos colinérgicos de la succinilcolina.
- Parálisis con inducción. Hipnótico seguido inmediatamente del bloqueante neuromuscular. El bloqueante siempre se administra a continuación del hipnótico, nunca antes.
- Posicionamiento y protección. Posición de olfateo con alineación oído-esternón; rampa en el obeso.
- Puesta del tubo y comprobación. Laringoscopia, paso del tubo, inflado del cuff y confirmación de la posición.
- Postintubación. Fijación del tubo, ventilación mecánica, analgosedación en infusión y radiografía de control.
Sobre la presión cricoidea (maniobra de Sellick): forma parte de la descripción clásica de la SIR, pero su uso sistemático es hoy controvertido — puede empeorar la visión glótica y no demostró reducir la aspiración. Si se aplica y la visión es mala, lo primero que hay que hacer es soltarla.
3. Farmacología
3.1. Agentes inductores
| Fármaco | Dosis IV | Inicio | Indicaciones | Contraindicaciones / efectos adversos |
|---|---|---|---|---|
| Etomidato | 0,3 mg/kg | 30 s | De elección en pacientes hemodinámicamente inestables y con aumento de la presión intracraneana | Insuficiencia suprarrenal; mioclonías, trismo, náuseas y vómitos. Precaución si hay shock séptico en tratamiento con corticoides |
| Ketamina | 0,5–2 mg/kg (dosis baja si se usa con benzodiazepina o tiopental) | 30 s | Shock hipovolémico, broncoespasmo | Aumento de la PIC; patología coronaria y vascular grave; pacientes psiquiátricos |
| Propofol | 1–2,5 mg/kg | 40 s | TCE en pacientes hemodinámicamente estables | Inestabilidad hemodinámica, hipovolemia, alergia al huevo |
| Tiopental | 5–7 mg/kg | 15 s (inconsciencia) 30–90 s (apnea) | Aumento de la PIC en pacientes hemodinámicamente estables | Inestabilidad hemodinámica, porfiria |
La regla que ordena la elección del inductor es el estado hemodinámico:
- Hipotenso o en shock → etomidato (o ketamina en el shock hipovolémico).
- Broncoespasmo (asma, EPOC) → ketamina, por su efecto broncodilatador.
- Estable, con TCE o PIC elevada → propofol o tiopental.
- Nunca propofol ni tiopental en el paciente hipotenso: ambos tienen la inestabilidad hemodinámica como contraindicación explícita.
3.2. Bloqueantes neuromusculares
Succinilcolina — despolarizante
Dosis
1–1,5 mg/kg IV. Es el único despolarizante que se utiliza en la SIR.
Ventaja
En una revisión sistemática se mostró ligeramente más efectiva que el rocuronio para crear mejores condiciones de intubación. Duración corta.
Desventaja
Su principal desventaja es el gran número de efectos secundarios: hiperpotasemia, bradicardia, hipertermia maligna, aumento de la PIC e intraocular.
No usar en
Hiperpotasemia conocida o probable, quemados y aplastamiento > 48-72 h, enfermedad neuromuscular, intoxicación por organofosforados, antecedente de hipertermia maligna.
Rocuronio — no despolarizante
Dosis en SIR
1,2 mg/kg para asegurar un bloqueo neuromuscular completo antes de intentar la intubación traqueal.
Ventajas
Es el relajante no despolarizante de mayor rapidez de acción y el único que tiene un fármaco que revierte sus efectos: sugammadex.
Dosis desfasciculante
0,06 mg/kg (0,5 mL para un paciente de 70 kg) como dosis subparalizante previa a la succinilcolina.
Desventaja
Duración de acción prolongada: si falla la intubación, el paciente queda paralizado mucho más tiempo.
Atropina: 0,02 mg/kg, con un máximo de 0,5 mg. En el adulto su uso está indicado en caso de bradicardia significativa si se va a utilizar succinilcolina.
4. Confirmación de la posición del tubo
Ningún método aislado es infalible, y la intubación esofágica no reconocida es una causa evitable de muerte. Se combinan:
| Método | Valor |
|---|---|
| Capnografía con onda (ETCO₂) | Estándar de referencia. La presencia de una curva sostenida en varios ciclos confirma la posición traqueal |
| Visualización directa del tubo pasando las cuerdas | Muy útil, pero depende del operador |
| Auscultación de 5 puntos (epigastrio primero, luego ambas bases y ambos vértices) | Detecta intubación esofágica y selectiva del bronquio derecho |
| Elevación simétrica del tórax, empañamiento del tubo | Signos de apoyo, poco fiables aislados |
| Ecografía | Visualización traqueal directa y deslizamiento pleural bilateral |
| Radiografía de tórax | No confirma que el tubo esté en la tráquea: confirma la profundidad. La punta debe quedar 2-4 cm por encima de la carina |
La radiografía no descarta una intubación esofágica —un tubo en esófago se proyecta sobre la misma zona— y llega demasiado tarde. Si hay dudas y no hay capnografía disponible, la conducta es retirar el tubo y ventilar con bolsa-máscara: «ante la duda, afuera».
5. Manejo postintubación
- Fijación del tubo y registro de la marca en comisura.
- Ventilación mecánica protectora: volumen corriente 6-8 mL/kg de peso predicho, PEEP inicial 5 cmH₂O, FiO₂ ajustada a saturación objetivo, presión meseta < 30 cmH₂O.
- Analgesia y sedación en infusión continua — un paciente paralizado y despierto es una complicación grave y silenciosa. La analgesia va primero.
- Vigilar la hipotensión posintubación: la presión positiva reduce el retorno venoso y los inductores vasodilatan.
- Descompresión gástrica con sonda si corresponde, y radiografía de control.
Deterioro brusco del paciente intubado — regla «DOPES»: Desplazamiento del tubo · Obstrucción del tubo · Pneumotórax · Equipo (falla del respirador o de la fuente de oxígeno) · Stacking (atrapamiento aéreo). Ante el deterioro, desconectar del respirador y ventilar con bolsa: separa de inmediato los problemas del paciente de los del equipo.
6. La vía aérea fallida
Se define por dos escenarios: tres intentos fallidos de intubación por un operador experimentado, o la situación de «no puedo intubar, no puedo oxigenar». La conducta se organiza en planes sucesivos, y la clave es declarar el fracaso en voz alta y avanzar en lugar de repetir el mismo intento.
Planes de rescate
- Plan A — Intubación traqueal. Laringoscopia (directa o video). Limitar el número de intentos; entre intento e intento, reoxigenar con bolsa-válvula-máscara y cambiar algo: operador, dispositivo, posición, bujía, presión laríngea externa.
- Plan B — Dispositivo supraglótico. Máscara laríngea o tubo laríngeo para mantener la oxigenación. Máximo tres intentos.
- Plan C — Ventilación con bolsa-válvula-máscara. Con dos operadores, cánula orofaríngea y nasofaríngea, y relajación adecuada.
- Plan D — Acceso quirúrgico: cricotiroidotomía. Es la última alternativa de rescate ante la situación de no poder intubar, ventilar ni oxigenar.
El error que mata en la vía aérea fallida no es técnico sino cognitivo. Se lo llama fijación de tarea: el operador repite laringoscopias cada vez más traumáticas sobre una vía aérea que se va edematizando, mientras la saturación cae. Cada intento fallido empeora las condiciones del siguiente. Por eso los algoritmos limitan explícitamente el número de intentos y obligan a declarar en voz alta el paso al plan siguiente — la declaración verbal es lo que rompe la fijación, tanto en quien intuba como en el equipo que observa.
6.1. Cricotiroidotomía
Es la vía aérea quirúrgica indicada como última alternativa de rescate. Es imperioso reconocer rápidamente la situación de fracaso, y el fracaso de la vía aérea se puede pensar como la vía aérea inevitablemente quirúrgica.
- Referencia anatómica: la membrana cricotiroidea, entre el cartílago tiroides (por arriba) y el cartílago cricoides (por abajo).
- Técnica quirúrgica clásica: incisión vertical en la piel, identificación palpatoria de la membrana, incisión horizontal de la membrana, dilatación, y paso de un tubo de 6-6,5 mm —o bujía primero y tubo sobre ella, que es la técnica asistida por bujía—.
- Guía ecográfica: permite identificar la membrana cuando la anatomía no es palpable, y su uso está recomendado en el paciente con predictores SMART positivos.
- Contraindicación relativa: en niños pequeños se prefiere la punción cricotiroidea con ventilación transtraqueal.
Marcar el cuello antes de inducir es la medida más útil y más barata de todo el capítulo. Si en la evaluación previa hay predictores de dificultad, se palpa e identifica la membrana cricotiroidea y se la marca con lapicera con el paciente todavía despierto y con la anatomía en su lugar. Cuando llega el escenario de «no intubo, no ventilo», el cuello ya no se palpa igual — y la marca es la diferencia entre una cricotiroidotomía y una disección a ciegas.
Caso 1. Hombre de 68 años, 95 kg, traído por deterioro del sensorio y dificultad respiratoria. Antecedentes de EPOC. Al ingreso: Glasgow 9, sibilancias generalizadas, frecuencia respiratoria 34/min, saturación 84 % con máscara con reservorio, presión arterial 88/52 mmHg, frecuencia cardíaca 122/min. Barba abundante, sin dientes. Se decide intubar. El residente prepara propofol 2 mg/kg y succinilcolina 1,5 mg/kg, y planea preoxigenar con bolsa-válvula-máscara durante un minuto.
Revise el plan completo: preoxigenación, elección de fármacos y previsión de la vía aérea difícil.
Ver resolución
1. El inductor está mal elegido. El paciente está hipotenso (88/52) y taquicárdico, es decir, en shock. El propofol tiene la inestabilidad hemodinámica como contraindicación explícita y va a precipitar un colapso en el momento de la inducción. Además el paciente está broncoespástico.
La elección correcta es la ketamina 1-2 mg/kg, que está indicada precisamente en shock hipovolémico y broncoespasmo — cubre las dos condiciones del paciente a la vez. La alternativa sería etomidato 0,3 mg/kg, de elección en el inestable.
2. La succinilcolina es de riesgo alto acá. No hay contraindicación absoluta explícita en los datos, pero un paciente con deterioro del sensorio de causa no aclarada y posible inmovilización previa obliga a considerar hiperpotasemia. La opción segura es rocuronio 1,2 mg/kg, que además es el único reversible (sugammadex). Si se usara succinilcolina, con una frecuencia de 122 no correspondería atropina, que se reserva para la bradicardia significativa.
3. La preoxigenación planeada es inadecuada e insegura. Un minuto de bolsa-válvula-máscara en un paciente que respira espontáneamente insufla el estómago y aumenta el riesgo de aspiración. Con una saturación de 84 % pese a máscara con reservorio, este es un paciente hipoxémico refractario: corresponde ventilación no invasiva o CPAP para reclutar, más oxigenación apneica con cánula nasal a 15 L/min mantenida durante toda la laringoscopia, y cabecera elevada.
4. Falta la optimización fisiológica — el paso 3 de las 7 P. Este es un caso de vía aérea fisiológicamente difícil en tres frentes simultáneos: hipoxemia severa (sin reserva para la apnea), hipotensión (riesgo de paro periintubación) y EPOC broncoespástico (riesgo de atrapamiento aéreo). Corresponde reanimar antes de intubar: volumen y/o vasopresor para levantar la presión, y broncodilatadores.
5. Nadie evaluó la vía aérea difícil, y este paciente puntúa en casi todo. Con ROMAN: Resistencia aumentada (EPOC), Obesidad, sellamiento de Máscara comprometido por la barba abundante, Age 68 años (> 55) y No teeth. Cumple los cinco criterios de ventilación difícil con bolsa-válvula-máscara — justamente el plan C de rescate. Detalle práctico: si tuviera prótesis dental, se deja puesta para ventilar y se retira para la laringoscopia.
Plan correcto: optimizar hemodinamia y broncoespasmo → preoxigenar con VNI + oxigenación apneica → ketamina + rocuronio → operador más experimentado, videolaringoscopio y bujía listos → membrana cricotiroidea palpada y marcada antes de inducir, porque con ventilación con bolsa-máscara previsiblemente difícil el plan D deja de ser teórico.
7. Puntos clave
- La SIR es hipnótico + bloqueante casi simultáneos, con laringoscopia en menos de 1 minuto, asumiendo estómago lleno.
- Las 7 P: Preparación · Preoxigenación · Pretratamiento · Parálisis con inducción · Posicionamiento · Puesta del tubo y comprobación · Postintubación.
- Etomidato 0,3 mg/kg: de elección en el inestable y con PIC elevada. Efecto adverso propio: insuficiencia suprarrenal.
- Ketamina 0,5-2 mg/kg: shock hipovolémico y broncoespasmo. Evitar en patología coronaria y vascular grave.
- Propofol 1-2,5 mg/kg y tiopental 5-7 mg/kg: solo en hemodinámicamente estables.
- Succinilcolina 1-1,5 mg/kg: único despolarizante usado en SIR; mejores condiciones de intubación pero muchos efectos adversos. Evitar en hiperpotasemia, quemados/aplastamiento > 48 h, enfermedad neuromuscular y organofosforados.
- Rocuronio 1,2 mg/kg en SIR (0,06 mg/kg como dosis desfasciculante). Único reversible, con sugammadex.
- Atropina 0,02 mg/kg, máximo 0,5 mg, solo ante bradicardia significativa con succinilcolina.
- El bloqueante siempre después del hipnótico, nunca antes.
- Confirmación del tubo: capnografía con onda es el estándar; auscultación en 5 puntos; la radiografía confirma profundidad, no posición traqueal. Ante la duda, se retira el tubo.
- Deterioro del intubado: DOPES — Desplazamiento, Obstrucción, Pneumotórax, Equipo, Stacking. Desconectar y ventilar con bolsa.
- Vía aérea fallida = 3 intentos por operador experimentado, o «no intubo, no oxigeno». Planes A intubación → B supraglótico → C bolsa-máscara con dos operadores → D cricotiroidotomía.
- Entre intentos: reoxigenar y cambiar algo. El error letal es la fijación de tarea.
- Cricotiroidotomía sobre la membrana cricotiroidea, tubo de 6-6,5 mm. Palpar y marcar el cuello antes de inducir si hay predictores SMART.