1. El enfoque del dolor torácico en la guardia
El dolor torácico es el motivo de consulta que mejor resume la lógica de la emergentología: no se empieza buscando el diagnóstico más probable, sino descartando los diagnósticos que matan. La mayoría de los dolores torácicos de una guardia son de causa banal —musculoesquelética, digestiva, ansiosa—, pero esa mayoría es irrelevante hasta haber excluido cinco entidades.
El razonamiento se llama estrategia del peor escenario (worst-case scenario) y es lo contrario del razonamiento clínico habitual. En una consulta ambulatoria se ordenan los diagnósticos por probabilidad; en la guardia se ordenan por producto de probabilidad × gravedad × reversibilidad. Una disección aórtica es rara, pero es letal y tiene tratamiento: por eso ocupa un lugar en el algoritmo que su prevalencia no justificaría.
2. Los cinco diagnósticos que matan
| Entidad | Perfil del dolor | Signos de alarma | Estudio que lo define |
|---|---|---|---|
| Síndrome coronario agudo | Opresivo, retroesternal, irradiado a brazo izquierdo, cuello o mandíbula; > 20 min; con sudoración, náuseas y disnea | Tercer ruido, soplo nuevo, signos de falla de bomba, hipotensión | ECG en < 10 min + troponina de alta sensibilidad |
| Disección aórtica | Brusco, máximo desde el inicio, «desgarrante», migratorio hacia dorso o abdomen | Asimetría de pulsos o de presión entre ambos brazos, soplo de insuficiencia aórtica, déficit neurológico, ensanchamiento mediastínico | AngioTC de aorta (o ecocardiograma transesofágico) |
| Tromboembolismo pulmonar | Pleurítico, de inicio súbito, con disnea desproporcionada | Taquicardia, taquipnea, hipoxemia, signos de TVP, hipotensión | Score de Wells + dímero D → angioTC de tórax |
| Neumotórax a tensión | Súbito, unilateral, pleurítico, con disnea progresiva | Hipotensión + ingurgitación yugular + ausencia unilateral de murmullo + desviación traqueal contralateral + timpanismo | Ninguno: es diagnóstico clínico y se trata sin esperar imagen |
| Rotura esofágica (síndrome de Boerhaave) | Dolor intenso retroesternal tras vómitos violentos | Enfisema subcutáneo cervical, crepitación, shock séptico precoz, derrame pleural izquierdo | TC de tórax con contraste oral / esofagograma |
El neumotórax a tensión es el único de los cinco en el que pedir un estudio es un error. Es un diagnóstico clínico y la conducta es la descompresión inmediata con aguja en el segundo espacio intercostal línea medioclavicular (o el quinto espacio en línea axilar media), seguida de tubo de drenaje. Enviar a radiología a un paciente hipotenso con yugulares ingurgitadas y un hemitórax silencioso es enviar el cadáver.
3. La evaluación inicial
Primeros 10 minutos del dolor torácico
- ECG de 12 derivaciones en menos de 10 minutos desde el ingreso. Es la meta de calidad de todo servicio de emergencias, y se cumple antes de completar la anamnesis.
- Monitorización continua, oxígeno solo si la saturación es < 90 %, dos accesos venosos.
- Signos vitales en ambos brazos. Es lo que detecta la disección aórtica y casi nadie lo hace.
- Anamnesis dirigida: características del dolor, forma de inicio, irradiación, duración, factores de riesgo, episodios previos.
- Examen físico buscando específicamente los signos de alarma de la tabla anterior.
- Troponina de alta sensibilidad y laboratorio; radiografía de tórax; ecografía a pie de cama si está disponible.
3.1. Las características del dolor
| Aumenta la probabilidad de origen coronario | La disminuye |
|---|---|
| Irradiación a ambos brazos | Dolor pleurítico (aumenta con la inspiración) |
| Similar a un dolor isquémico previo | Dolor posicional (cambia con la postura) |
| Asociado a sudoración profusa | Reproducible a la palpación del tórax |
| Asociado a náuseas y vómitos | Punzante, localizado «a punta de dedo» |
| Desencadenado por el esfuerzo | De segundos de duración |
Ningún rasgo del dolor, aislado, descarta un síndrome coronario agudo. Los criterios de la columna derecha disminuyen la probabilidad, no la anulan: hasta un tercio de los infartos se presenta de forma atípica. Y hay poblaciones con presentación atípica característica, donde el dolor puede faltar por completo: mujeres, diabéticos (por neuropatía autonómica), ancianos y pacientes con enfermedad renal crónica. En ellos el infarto se presenta como disnea, síncope, epigastralgia, náuseas o confusión.
4. Disección aórtica: por qué merece atención especial
Es el diagnóstico cuya omisión tiene consecuencias más inmediatas, porque el tratamiento del infarto —antiagregación, anticoagulación y trombolisis— es catastrófico en una disección.
| Clasificación de Stanford | Compromiso | Tratamiento |
|---|---|---|
| Tipo A | Afecta la aorta ascendente (con o sin descendente) | Quirúrgico de urgencia |
| Tipo B | Solo aorta descendente (distal a la subclavia izquierda) | Médico: control estricto de frecuencia y presión |
Tratamiento médico inicial en ambos tipos: reducir la fuerza de cizallamiento sobre la pared aórtica. Primero betabloqueante endovenoso (labetalol o esmolol) para llevar la frecuencia cardíaca a < 60 lpm, y recién después vasodilatador si la presión sistólica sigue por encima de 100-120 mmHg.
El orden de los fármacos se pregunta y tiene fundamento fisiopatológico. Si se administra primero el vasodilatador, la caída de la presión desencadena una taquicardia refleja que aumenta la dP/dt —la velocidad de ascenso de la presión— y con ella la fuerza que propaga la disección. Siempre betabloqueante primero, vasodilatador después.
5. Las otras causas
Descartadas las cinco letales, el diagnóstico diferencial se amplía. Conviene tenerlo ordenado por sistema:
Cardiovasculares no isquémicas
Pericarditis (dolor que mejora sentado e inclinado hacia adelante, frote pericárdico, supra-ST difuso cóncavo con descenso del PR), miocarditis, taponamiento, estenosis aórtica.
Pulmonares
Neumonía con compromiso pleural, neumotórax simple, pleuritis, hipertensión pulmonar.
Digestivas
Enfermedad por reflujo, espasmo esofágico, úlcera péptica, patología biliar y pancreatitis — todas pueden imitar un dolor coronario.
Musculoesqueléticas y otras
Costocondritis (síndrome de Tietze), fracturas costales, herpes zóster (dolor metamérico que precede a las vesículas), crisis de ansiedad.
La respuesta al tratamiento no es una prueba diagnóstica. Dos errores clásicos: que el dolor ceda con nitroglicerina no confirma origen coronario —el espasmo esofágico también responde—, y que ceda con un «cóctel gastrointestinal» (antiácido + lidocaína viscosa) no descarta un infarto. Ninguna de las dos respuestas modifica la conducta.
6. La decisión de destino
El dolor torácico es el ejemplo canónico del área de observación (capítulo I.1): el paciente con ECG y primera troponina normales pero con dolor sugestivo no puede irse de alta ni necesita internación convencional — necesita tiempo como herramienta diagnóstica.
| Escenario | Destino |
|---|---|
| ECG con supradesnivel del ST | Código infarto → reperfusión inmediata (capítulo III.11) |
| ECG con cambios isquémicos o troponina elevada | Internación en unidad coronaria |
| ECG normal + troponina normal + dolor sugestivo o riesgo intermedio-alto | Observación con ECG y troponina seriados |
| ECG normal + troponinas seriadas normales + dolor claramente no coronario + bajo riesgo | Alta con seguimiento ambulatorio y pautas de alarma |
Caso 1. Hombre de 64 años, hipertenso, consulta por dolor torácico intenso de inicio brusco mientras miraba televisión, que describe como «un desgarro» y que ahora siente entre los omóplatos. Presión arterial 178/96 mmHg en el brazo derecho. Frecuencia cardíaca 96/min. El ECG muestra supradesnivel del ST de 2 mm en DII, DIII y aVF. El médico de guardia activa el código infarto e indica aspirina, clopidogrel y heparina mientras se prepara el traslado a hemodinamia.
¿Qué falta verificar antes de administrar esa medicación?
Ver resolución
Falta tomar la presión arterial en el brazo izquierdo y buscar asimetría de pulsos. El cuadro tiene varios elementos que obligan a descartar una disección aórtica antes de anticoagular:
- Inicio brusco, máximo desde el comienzo, descrito como «desgarro» — el infarto suele tener un dolor progresivo, no máximo de entrada.
- Carácter migratorio: empezó en el tórax y ahora es interescapular.
- Hipertensión marcada en el contexto.
Por qué el supra-ST inferior no descarta la disección — al contrario, la sugiere. Una disección tipo A que se propaga retrógradamente hacia la raíz aórtica puede comprometer el ostium coronario, con mayor frecuencia el de la coronaria derecha, que es la que irriga la cara inferior. Es decir: el infarto inferior puede ser la manifestación de la disección, no un diagnóstico alternativo.
Por qué el error sería catastrófico: administrar aspirina, clopidogrel y heparina —y peor aún, un trombolítico— a un paciente con disección aórtica multiplica el riesgo de rotura y de taponamiento. Es una de las iatrogenias más graves de la guardia.
Conducta correcta:
- Presión arterial en ambos brazos y palpación comparativa de pulsos; buscar soplo de insuficiencia aórtica y déficit neurológico focal.
- Radiografía de tórax buscando ensanchamiento mediastínico, y ecografía a pie de cama (derrame pericárdico, insuficiencia aórtica, flap intimal).
- Si la sospecha persiste, angioTC de aorta antes de cualquier antitrombótico.
- Mientras tanto, betabloqueante endovenoso primero para llevar la frecuencia a < 60 lpm, y recién después vasodilatador — nunca al revés, para no generar taquicardia refleja que propague la disección.
Si el angioTC descarta disección, se retoma el código infarto sin haber perdido nada esencial. Si la confirma, se evitó matar al paciente.
7. Puntos clave
- En el dolor torácico se descartan primero los diagnósticos que matan, no se busca el más probable.
- Los cinco letales: SCA, disección aórtica, TEP, neumotórax a tensión y rotura esofágica.
- ECG de 12 derivaciones en menos de 10 minutos desde el ingreso, antes de completar la anamnesis.
- Presión arterial en ambos brazos — es lo que detecta la disección y casi nunca se hace.
- El neumotórax a tensión es diagnóstico clínico: hipotensión + yugulares ingurgitadas + hemitórax silencioso + desviación traqueal. Se descomprime sin pedir radiografía.
- Sugieren origen coronario: irradiación a ambos brazos, similitud con dolor previo, sudoración, náuseas, relación con el esfuerzo. Lo alejan: pleurítico, posicional, reproducible a la palpación.
- Ningún rasgo aislado descarta un SCA. Presentación atípica frecuente en mujeres, diabéticos, ancianos y renales crónicos.
- Disección: Stanford A (aorta ascendente) = cirugía urgente; Stanford B (descendente) = tratamiento médico.
- En la disección, betabloqueante primero (FC < 60) y vasodilatador después, para no generar taquicardia refleja que aumente la dP/dt.
- Un infarto inferior puede ser la manifestación de una disección tipo A que compromete el ostium de la coronaria derecha.
- La respuesta a nitroglicerina o al cóctel gastrointestinal no tiene valor diagnóstico.
- La pericarditis mejora sentado e inclinado hacia adelante, con supra-ST difuso y cóncavo y descenso del PR.