1. El tiempo es músculo
En el SCACEST el objetivo es uno solo: abrir la arteria ocluida lo antes posible. Todo lo demás —analgesia, antiagregación, anticoagulación— acompaña esa decisión pero no la reemplaza.
| Tiempo | Meta |
|---|---|
| Primer contacto médico → ECG | ≤ 10 minutos |
| Puerta-balón (angioplastia primaria en el mismo centro) | ≤ 90 minutos |
| Puerta-balón con traslado a centro con hemodinamia | ≤ 120 minutos desde el diagnóstico |
| Puerta-aguja (trombolítico) | ≤ 30 minutos |
| Ventana útil de reperfusión | ≤ 12 horas desde el inicio de los síntomas |
Los 120 minutos son la bisagra de toda la decisión. La angioplastia primaria es superior al trombolítico siempre, pero esa superioridad se pierde si para conseguirla hay que esperar demasiado. Por eso la pregunta no es «¿cuál es mejor?» sino «¿puedo tener el balón inflado dentro de los 120 minutos del diagnóstico?». Si la respuesta es sí, angioplastia. Si es no, trombolítico ya, en el lugar donde está el paciente, y traslado después.
2. La estrategia de reperfusión
Decisión de reperfusión en el SCACEST
- Diagnóstico de SCACEST (o equivalente) dentro de las 12 horas del inicio de los síntomas.
- ¿Se puede realizar angioplastia primaria en ≤ 120 minutos desde el diagnóstico?
- SÍ → Angioplastia primaria. Es la estrategia de elección.
- NO → Trombolítico inmediato (meta puerta-aguja ≤ 30 min), y traslado a centro con hemodinamia en todos los casos.
- Tras el trombolítico, evaluar criterios de reperfusión a los 60-90 minutos: si falló → angioplastia de rescate inmediata. Si fue exitoso → coronariografía entre las 2 y 24 horas (estrategia farmacoinvasiva).
2.1. Criterios de reperfusión exitosa
Se evalúan a los 60-90 minutos de administrado el trombolítico:
- Descenso del supradesnivel del ST > 50 % en la derivación de mayor elevación — es el criterio principal.
- Desaparición o alivio significativo del dolor.
- Arritmias de reperfusión, típicamente el ritmo idioventricular acelerado (RIVA), que es un signo de buen pronóstico y no debe tratarse.
- Pico precoz de los marcadores de necrosis.
Angioplastia primaria > angioplastia de rescate > trombolítico. Y una situación en la que siempre se prefiere la angioplastia sin importar el tiempo: el shock cardiogénico y la insuficiencia cardíaca grave, donde el trombolítico tiene mal rendimiento porque no llega bien al trombo con una presión de perfusión baja. Lo mismo cuando hay contraindicación para trombolisis o el diagnóstico es dudoso.
3. Trombolíticos
| Fármaco | Características |
|---|---|
| Tenecteplasa (TNK) | Bolo único ajustado por peso. El más cómodo y el preferido en el ámbito prehospitalario |
| Alteplasa (rt-PA) | Régimen acelerado en bolo + infusión de 90 minutos. Fibrinoespecífico |
| Estreptoquinasa | No fibrinoespecífico; produce hipotensión y reacciones alérgicas; no se repite por generar anticuerpos neutralizantes |
Contraindicaciones absolutas de la trombolisis — la lista se pregunta completa:
- Hemorragia intracraneal previa en cualquier momento.
- ACV isquémico en los últimos 6 meses.
- Lesión estructural del sistema nervioso central conocida (neoplasia, malformación arteriovenosa).
- Traumatismo craneoencefálico o facial grave en los últimos 3 meses.
- Sangrado activo (excluida la menstruación) o diátesis hemorrágica conocida.
- Sospecha de disección aórtica.
- Punción no compresible en las últimas 24 h (punción lumbar, biopsia hepática).
Relativas: hipertensión severa no controlada (> 180/110 mmHg), anticoagulación oral, embarazo o primera semana posparto, úlcera péptica activa, RCP prolongada o traumática, cirugía mayor en las últimas 3 semanas.
4. Terapia antitrombótica
4.1. Antiagregación dual
Aspirina — en todos los pacientes
Dosis de carga
150–300 mg masticados (no deglutidos enteros: la masticación acelera la absorción).
Mantenimiento
75–100 mg/día indefinidamente.
Cuándo
Lo antes posible, ante la sola sospecha, salvo alergia verdadera o sangrado activo.
Impacto
Es la medida farmacológica que más mortalidad reduce en el SCA, y la más barata.
| Segundo antiagregante | Carga | Mantenimiento | Observaciones |
|---|---|---|---|
| Ticagrelor | 180 mg | 90 mg cada 12 h | Preferido junto al prasugrel. Reversible. Efecto adverso propio: disnea y pausas ventriculares |
| Prasugrel | 60 mg | 10 mg/día | Contraindicado si hay ACV o AIT previo; precaución en > 75 años y < 60 kg |
| Clopidogrel | 300–600 mg (300 mg si > 75 años y va a trombolisis) | 75 mg/día | El único permitido junto a trombolíticos. Menos potente y de respuesta variable |
Dos reglas que se preguntan siempre:
- Con trombolítico, el segundo antiagregante es clopidogrel — nunca ticagrelor ni prasugrel, que no fueron estudiados en ese contexto y aumentan el sangrado. Si el paciente tiene más de 75 años, la carga de clopidogrel se reduce a 75 mg o se omite.
- El prasugrel está contraindicado ante ACV o AIT previo, por riesgo de hemorragia intracraneal.
4.2. Anticoagulación
| Fármaco | Uso preferente |
|---|---|
| Enoxaparina | Heparina de bajo peso molecular. De elección junto a los trombolíticos |
| Heparina no fraccionada | De elección en la angioplastia primaria y en la insuficiencia renal severa, por su vida media corta y reversibilidad con protamina |
| Fondaparinux | Opción en el SCASEST, con el mejor perfil de sangrado. No usar solo en la angioplastia (riesgo de trombosis del catéter) |
5. Tratamiento coadyuvante
| Medida | Indicación | Precauciones |
|---|---|---|
| Oxígeno | Solo si la saturación es < 90 % | La hiperoxia aumenta el tamaño del infarto. El oxígeno de rutina se abandonó |
| Nitroglicerina | Dolor persistente, hipertensión, insuficiencia cardíaca | Contraindicada en infarto de ventrículo derecho, hipotensión (< 90 mmHg) y uso de inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafilo) en 24-48 h |
| Morfina | Dolor que no cede con nitratos | Retrasa la absorción de los antiagregantes orales; usar con moderación |
| Betabloqueantes | Orales, en las primeras 24 h si el paciente está estable | No usar en insuficiencia cardíaca aguda, hipotensión, bradicardia, bloqueo AV avanzado, broncoespasmo grave ni infarto por cocaína |
| Estatinas de alta intensidad | Atorvastatina 80 mg en todos, lo antes posible | — |
| IECA / ARA-II | Primeras 24 h, sobre todo en infarto anterior, disfunción ventricular, diabetes o insuficiencia cardíaca | Vigilar hipotensión y función renal |
Los tres errores farmacológicos clásicos del SCA en la guardia:
- Nitroglicerina en el infarto de ventrículo derecho. Ese ventrículo es precarga-dependiente: el venodilatador provoca una hipotensión grave. Ante todo infarto inferior, pedir V3R-V4R antes de dar nitratos. Si hay compromiso derecho, el tratamiento de la hipotensión es volumen.
- Betabloqueante en el infarto por cocaína. El bloqueo beta deja el estímulo alfa sin oposición y agrava el vasoespasmo coronario. El tratamiento acá son las benzodiazepinas y los nitratos.
- Oxígeno a todo el mundo. Con saturación ≥ 90 % el oxígeno no beneficia y la hiperoxia aumenta el tamaño del infarto.
6. Complicaciones
| Tipo | Complicación | Clave clínica |
|---|---|---|
| Eléctricas | Fibrilación ventricular | Principal causa de muerte prehospitalaria. Justifica la monitorización continua |
| Bloqueo AV completo | Típico del infarto inferior; suele ser transitorio y responder a atropina | |
| RIVA | Arritmia de reperfusión: buen pronóstico, no se trata | |
| Hemodinámicas | Insuficiencia cardíaca / edema agudo de pulmón | Killip II-III |
| Shock cardiogénico | Killip IV. Angioplastia siempre, sin importar el tiempo | |
| Mecánicas (típicamente días 3-7) | Rotura de pared libre | Muerte súbita por taponamiento y disociación electromecánica |
| Comunicación interventricular | Soplo holosistólico nuevo + deterioro brusco | |
| Insuficiencia mitral aguda | Rotura de músculo papilar; edema agudo de pulmón súbito, más frecuente en el infarto inferior |
Todo deterioro hemodinámico brusco con soplo nuevo entre el tercer y el séptimo día postinfarto es una complicación mecánica hasta que se demuestre lo contrario. El estudio es el ecocardiograma inmediato y el tratamiento es quirúrgico. Es un diagnóstico que se hace auscultando.
Caso 1. Hombre de 55 años en un hospital rural, con dolor precordial de 2 horas. ECG: supradesnivel del ST de 3 mm en DII, DIII y aVF, con infra en DI y aVL. Presión arterial 96/60 mmHg, frecuencia cardíaca 52/min, saturación 95 % con aire ambiente. El centro con hemodinamia está a 3 horas de traslado. Antecedente de AIT hace 2 años. El médico indica oxígeno por cánula, nitroglicerina sublingual, aspirina 300 mg, prasugrel 60 mg y prepara tenecteplasa.
Analice cada indicación y establezca la conducta correcta.
Ver resolución
La estrategia de reperfusión es correcta. El centro con hemodinamia está a 3 horas, muy por encima de los 120 minutos: corresponde trombolítico inmediato (meta puerta-aguja ≤ 30 min) y traslado posterior para estrategia farmacoinvasiva. Está dentro de las 12 horas de ventana.
Pero hay cuatro errores en las indicaciones:
- Oxígeno con saturación de 95 % — incorrecto. Solo se indica si la saturación es < 90 %. La hiperoxia aumenta el tamaño del infarto.
- Nitroglicerina — potencialmente grave. Es un infarto inferior (DII, DIII, aVF con recíproca en DI-aVL), con presión limítrofe (96/60) y bradicardia (52) — el perfil exacto del compromiso del ventrículo derecho por oclusión de la coronaria derecha. Antes de cualquier nitrato hay que pedir V3R-V4R. Si hay infarto derecho, los nitratos están contraindicados y la hipotensión se trata con volumen.
- Prasugrel — contraindicado. El paciente tiene antecedente de AIT, que es contraindicación formal del prasugrel por riesgo de hemorragia intracraneal. Y además, ningún paciente que va a recibir trombolítico debe recibir prasugrel o ticagrelor: el único segundo antiagregante permitido con trombolisis es el clopidogrel, con carga de 300 mg (o 75 mg si tuviera más de 75 años).
- Falta verificar las contraindicaciones de la trombolisis antes de cargar la tenecteplasa. El AIT obliga a precisar la fecha: un ACV isquémico dentro de los 6 meses es contraindicación absoluta. En este caso fue hace 2 años, de modo que no contraindica, pero debía preguntarse explícitamente. También hay que descartar disección aórtica, sangrado activo y hemorragia intracraneal previa.
Conducta correcta: V3R-V4R → suspender oxígeno y nitratos → aspirina 300 mg masticada + clopidogrel 300 mg → enoxaparina → verificar contraindicaciones y administrar tenecteplasa en bolo dentro de los 30 minutos → atorvastatina 80 mg → si hay hipotensión con ventrículo derecho comprometido, volumen → evaluar criterios de reperfusión a los 60-90 min (descenso del supra > 50 %, alivio del dolor, RIVA) y trasladar en todos los casos: si falló, angioplastia de rescate; si funcionó, coronariografía entre 2 y 24 h. Los betabloqueantes quedan diferidos por la bradicardia y la presión limítrofe.
7. Puntos clave
- Metas: ECG ≤ 10 min · puerta-balón ≤ 90 min (≤ 120 con traslado) · puerta-aguja ≤ 30 min · ventana ≤ 12 h.
- La pregunta que decide todo: ¿angioplastia en ≤ 120 minutos desde el diagnóstico? Sí → angioplastia primaria. No → trombolítico ya y traslado.
- Angioplastia siempre, sin importar el tiempo, en shock cardiogénico, insuficiencia cardíaca grave, contraindicación de trombolisis o diagnóstico dudoso.
- Reperfusión exitosa: descenso del supra > 50 %, alivio del dolor y RIVA (que no se trata). Si falló → angioplastia de rescate; si funcionó → coronariografía en 2-24 h.
- Aspirina 150-300 mg masticada en todos, lo antes posible.
- Segundo antiagregante: ticagrelor 180 mg o prasugrel 60 mg con angioplastia; clopidogrel 300-600 mg es el único permitido con trombolítico (75 mg si > 75 años).
- Prasugrel contraindicado si hay ACV o AIT previo.
- Contraindicaciones absolutas de trombolisis: hemorragia intracraneal previa, ACV isquémico < 6 meses, lesión estructural del SNC, TEC o trauma facial < 3 meses, sangrado activo o diátesis, sospecha de disección aórtica, punción no compresible < 24 h.
- Oxígeno solo si saturación < 90 %.
- Nitratos contraindicados en infarto de ventrículo derecho, hipotensión e inhibidores de la fosfodiesterasa.
- Betabloqueantes contraindicados en falla aguda, hipotensión, bradicardia, bloqueo avanzado, broncoespasmo grave e infarto por cocaína.
- Atorvastatina 80 mg en todos; IECA en las primeras 24 h.
- Complicaciones: FV (principal causa de muerte prehospitalaria), bloqueo AV en el infarto inferior, y mecánicas entre el día 3 y 7 — rotura de pared libre, CIV e insuficiencia mitral aguda. Soplo nuevo + deterioro brusco = ecocardiograma urgente y cirugía.