1. La distinción que define todo el manejo
Se habla de crisis hipertensiva ante una presión arterial habitualmente ≥ 180/120 mmHg. Pero ese número, por sí solo, no determina la conducta. Lo que la determina es una sola pregunta:
¿Hay daño agudo de órgano blanco?
- NO → Urgencia hipertensiva. Descenso gradual, en 24-48 horas, con medicación oral, en general de forma ambulatoria.
- SÍ → Emergencia hipertensiva. Descenso inmediato y controlado, con medicación endovenosa, en unidad de cuidados críticos.
Dos pacientes con la misma presión de 220/130 pueden tener destinos opuestos: uno se va a su casa con medicación oral y control en 48 horas, y el otro entra a terapia intensiva con una bomba de infusión. La diferencia no está en el tensiómetro sino en el examen físico y en los estudios complementarios.
2. El daño de órgano blanco
| Órgano | Cuadro | Cómo se busca |
|---|---|---|
| Sistema nervioso central | Encefalopatía hipertensiva | Cefalea, náuseas, vómitos, confusión, convulsiones, alteración visual. Fondo de ojo: hemorragias, exudados, papiledema |
| ACV isquémico o hemorrágico | Déficit focal → TC de cerebro | |
| Hemorragia subaracnoidea | Cefalea en trueno | |
| Cardiovascular | Síndrome coronario agudo | Dolor torácico, ECG, troponinas |
| Edema agudo de pulmón | Disnea, rales, radiografía de tórax | |
| Disección aórtica | Dolor desgarrante, asimetría de pulsos, angioTC | |
| Renal | Insuficiencia renal aguda, hematuria | Creatinina, sedimento urinario |
| Hematológico | Anemia hemolítica microangiopática | Frotis con esquistocitos, LDH, plaquetas |
| Obstétrico | Preeclampsia grave / eclampsia | Embarazo > 20 semanas, proteinuria, plaquetopenia, transaminasas |
3. Urgencia hipertensiva
Presión muy elevada sin daño agudo de órgano blanco. Es la situación mucho más frecuente en la guardia.
Manejo de la urgencia hipertensiva
- Reposo en ambiente tranquilo durante 20-30 minutos y nueva medición. Una proporción importante de los pacientes normaliza o desciende significativamente solo con esto.
- Tratar el desencadenante: dolor, ansiedad, retención aguda de orina, abandono de la medicación (la causa más frecuente), consumo de sustancias.
- Si persiste elevada, medicación oral: reiniciar o ajustar el tratamiento habitual. Opciones: enalapril, amlodipina, labetalol o carvedilol vía oral.
- Meta: descenso gradual en 24-48 horas, no en la guardia.
- Alta con control en 24-72 horas y pautas de alarma claras.
La nifedipina sublingual está proscrita. Produce un descenso brusco, profundo e impredecible de la presión, con taquicardia refleja, y se asocia a ACV isquémico e infarto por hipoperfusión de órganos cuya autorregulación está desplazada. Es probablemente el error terapéutico más difundido de la medicina de guardia, y sigue viéndose. Ninguna forma de «bajar la presión rápido» por vía sublingual es aceptable.
Por qué el descenso brusco es peligroso. El hipertenso crónico tiene la curva de autorregulación del flujo cerebral desplazada a la derecha: su cerebro mantiene un flujo constante entre presiones más altas de lo normal, pero pierde la capacidad de compensar por debajo de un umbral también más alto. Una presión media de 90 mmHg, perfectamente normal para otra persona, puede ser isquémica para él. Por eso la regla general es no bajar más del 20-25 % en la primera hora.
4. Emergencia hipertensiva
Hay daño agudo de órgano blanco. Requiere medicación endovenosa titulable, monitorización continua e ingreso a cuidados críticos.
4.1. Metas de descenso
| Situación | Meta |
|---|---|
| Regla general | Reducir la presión arterial media un 20-25 % en la primera hora; luego a 160/100-110 en las 2-6 h siguientes; normalización en 24-48 h |
| Disección aórtica | La excepción agresiva: sistólica < 120 mmHg y frecuencia cardíaca < 60 lpm en 20 minutos |
| ACV isquémico sin trombolisis | No tratar salvo > 220/120 mmHg — la hipertensión mantiene la perfusión de la penumbra |
| ACV isquémico con trombolisis | < 185/110 mmHg antes de trombolizar y < 180/105 durante las 24 h siguientes |
| Hemorragia intracerebral | Sistólica < 140-160 mmHg |
| Preeclampsia grave / eclampsia | < 160/110 mmHg + sulfato de magnesio |
4.2. Fármacos endovenosos
| Fármaco | Mecanismo | Indicación preferente | Precauciones |
|---|---|---|---|
| Labetalol | Bloqueo α y β | El más versátil: disección aórtica, ACV, encefalopatía, preeclampsia | Evitar en asma, EPOC grave, bradicardia, bloqueo AV e insuficiencia cardíaca aguda |
| Esmolol | Betabloqueante de vida media ultracorta | Disección aórtica, perioperatorio | Mismas que el labetalol |
| Nitroglicerina | Venodilatador | Edema agudo de pulmón y síndrome coronario agudo | Contraindicada en infarto de ventrículo derecho y con inhibidores de la fosfodiesterasa |
| Nitroprusiato de sodio | Vasodilatador arterial y venoso, muy potente y titulable | Emergencias refractarias, encefalopatía hipertensiva | Toxicidad por cianuro y tiocianato en infusiones prolongadas o insuficiencia renal; aumenta la presión intracraneana; requiere protección de la luz |
| Nicardipina / clevidipina | Bloqueante cálcico dihidropiridínico | ACV, encefalopatía, la mayoría de las emergencias | Evitar en insuficiencia cardíaca aguda |
| Furosemida | Diurético de asa | Coadyuvante en el edema agudo de pulmón | No es un antihipertensivo de primera línea |
| Fentolamina | Bloqueante α | Feocromocitoma y crisis por cocaína o simpaticomiméticos | — |
Nunca betabloqueantes solos en la crisis por cocaína o feocromocitoma. El bloqueo β deja el estímulo α sin oposición, con vasoconstricción paradójica y agravamiento de la hipertensión y del vasoespasmo coronario. El tratamiento es benzodiazepinas primero (que bajan el tono simpático central), más nitratos o fentolamina. Si se necesita bloqueo β, se administra después de un bloqueante α, nunca antes.
Los tres casos en que la meta es distinta de la regla general se preguntan juntos:
- Disección aórtica: mucho más agresivo — sistólica < 120 y frecuencia < 60 en 20 minutos, y siempre betabloqueante antes que vasodilatador.
- ACV isquémico: mucho más permisivo — no tratar salvo > 220/120, porque la presión sostiene la penumbra.
- Preeclampsia: meta < 160/110 y lo que salva a la paciente no es el antihipertensivo sino el sulfato de magnesio como prevención de la eclampsia.
Caso 1. Hombre de 61 años traído por hemiparesia derecha y afasia de 90 minutos de evolución. Presión arterial 196/108 mmHg, frecuencia cardíaca 78/min, glucemia 112 mg/dL. La TC de cerebro sin contraste no muestra hemorragia. El neurólogo evalúa al paciente como candidato a trombolisis endovenosa. El médico de guardia, preocupado por la presión, indica captopril sublingual y planea repetir la dosis a los 15 minutos si no baja.
Analice la conducta.
Ver resolución
La indicación de bajar la presión es correcta; la forma de hacerlo, no.
Por qué sí corresponde tratarla: en el ACV isquémico la regla general es permisiva —no tratar salvo por encima de 220/120 mmHg, porque la hipertensión mantiene la perfusión de la zona de penumbra—. Pero eso cambia por completo si el paciente es candidato a trombolisis: entonces la meta pasa a ser < 185/110 mmHg antes de trombolizar y < 180/105 durante las 24 horas siguientes, porque la hipertensión aumenta el riesgo de transformación hemorrágica. Con 196/108, este paciente está por encima del umbral y no puede recibir el trombolítico hasta bajarla.
Por qué la vía sublingual es un error grave:
- El descenso es brusco, profundo e impredecible, y no es titulable ni reversible: una vez administrado, no hay forma de frenarlo.
- En un paciente con penumbra isquémica, una caída excesiva reduce la presión de perfusión cerebral y puede extender el infarto — convirtiendo un tejido recuperable en necrosis. La misma lógica que proscribe la nifedipina sublingual se aplica al captopril sublingual.
- Además el hipertenso crónico tiene la curva de autorregulación desplazada a la derecha: tolera mucho peor las presiones bajas.
Conducta correcta:
- Labetalol endovenoso en bolos titulados (o nicardipina en infusión), que permiten un descenso controlado y reversible, hasta llevar la presión por debajo de 185/110.
- No descender por debajo de lo necesario: el objetivo es cruzar el umbral que habilita la trombolisis, no normalizar la presión.
- Trombolizar sin demora una vez alcanzada la meta — el paciente está en la ventana y cada minuto cuenta (capítulo V.22).
- Mantener < 180/105 durante 24 horas con monitorización estrecha.
Nota sobre la clasificación: este paciente es una emergencia hipertensiva, porque hay daño agudo de órgano blanco (el ACV). Pero es el ejemplo de que la meta de descenso no se deduce de la clasificación sino del órgano comprometido y de lo que se vaya a hacer con él.
5. Puntos clave
- Crisis hipertensiva ≈ ≥ 180/120 mmHg, pero el número no define la conducta: la define el daño agudo de órgano blanco.
- Urgencia (sin daño): descenso gradual en 24-48 h, vía oral, en general ambulatorio. Emergencia (con daño): endovenoso titulable en cuidados críticos.
- Órganos blanco: encefalopatía hipertensiva, ACV, SCA, edema agudo de pulmón, disección aórtica, insuficiencia renal aguda, microangiopatía y preeclampsia.
- En la urgencia, 20-30 minutos de reposo resuelven una proporción importante de los casos. Buscar el desencadenante — el más frecuente es el abandono de la medicación.
- Nifedipina sublingual proscrita — y ninguna vía sublingual es aceptable, tampoco el captopril.
- Regla general de descenso: 20-25 % de la presión media en la primera hora. El hipertenso crónico tiene la autorregulación desplazada a la derecha.
- Disección aórtica: sistólica < 120 y FC < 60 en 20 min, con betabloqueante primero.
- ACV isquémico: no tratar salvo > 220/120; si va a trombolisis, < 185/110 antes y < 180/105 por 24 h.
- Hemorragia intracerebral: sistólica < 140-160. Preeclampsia: < 160/110 + sulfato de magnesio.
- Labetalol es el más versátil; nitroglicerina para EAP y SCA; nitroprusiato potente pero con toxicidad por cianuro; fentolamina para feocromocitoma y cocaína.
- Nunca betabloqueantes solos en cocaína ni feocromocitoma: estímulo α sin oposición. Benzodiazepinas primero.