1. Fisiopatología: la placa complicada
El síndrome coronario agudo no es la consecuencia de una estenosis que fue creciendo lentamente, sino de un accidente agudo sobre una placa de ateroma. Esto explica por qué la mayoría de los infartos ocurre sobre placas que no eran hemodinámicamente significativas el día anterior.
Secuencia del accidente de placa
- Placa vulnerable: núcleo lipídico grande, cápsula fibrosa fina, abundante infiltrado inflamatorio.
- Rotura o erosión de la cápsula fibrosa, que expone el material trombogénico subendotelial.
- Adhesión y agregación plaquetaria sobre la superficie expuesta, con activación de la cascada de coagulación.
- Formación del trombo, con vasoespasmo asociado.
- Según el grado de oclusión: trombo suboclusivo (plaquetario, «blanco») → SCASEST; trombo oclusivo (rico en fibrina, «rojo») → SCACEST.
La composición del trombo explica todo el tratamiento del capítulo siguiente. El trombo del SCASEST es predominantemente plaquetario: por eso responde a la antiagregación y la anticoagulación, y por eso los trombolíticos no sirven —e incluso perjudican— en el SCASEST. El del SCACEST es rico en fibrina: por eso el trombolítico funciona. La distinción entre uno y otro no es una gradación de gravedad, sino una diferencia de sustrato.
2. La clasificación que ordena la conducta
| SCACEST | SCASEST | |
|---|---|---|
| ECG | Supradesnivel persistente del ST o bloqueo de rama izquierda nuevo | Infradesnivel del ST, inversión de la onda T, o ECG normal |
| Oclusión | Completa | Parcial o intermitente |
| Trombo | Rico en fibrina («rojo») | Plaquetario («blanco») |
| Necrosis | Transmural | Subendocárdica |
| Troponina | Siempre elevada (pero no se espera para tratar) | Elevada = IAMSEST · Normal = angina inestable |
| Conducta | Reperfusión inmediata | Estratificación de riesgo y estrategia invasiva según riesgo |
La diferencia entre angina inestable e IAMSEST es exclusivamente la troponina. Clínica y electrocardiográficamente pueden ser idénticos: si la troponina está elevada es un infarto sin elevación del ST; si es normal en curvas seriadas, es angina inestable. Con las troponinas de alta sensibilidad actuales, el diagnóstico de angina inestable se volvió mucho menos frecuente.
3. El ECG territorio por territorio
La tabla del capítulo I.3 se aplica acá en su forma operativa. Además del territorio, importa reconocer la arteria culpable, porque anticipa las complicaciones.
| Territorio | Derivaciones con supra-ST | Arteria culpable | Complicación característica |
|---|---|---|---|
| Septal | V1–V2 | Descendente anterior (ramas septales) | Bloqueos de rama |
| Anterior | V3–V4 | Descendente anterior | Falla de bomba, shock cardiogénico. Es el infarto de peor pronóstico |
| Anterior extenso | DI, aVL, V1–V6 | Descendente anterior proximal | |
| Lateral | DI, aVL, V5–V6 | Circunfleja o diagonal | — |
| Inferior | DII, DIII, aVF | Coronaria derecha (85 %) o circunfleja | Bradicardia y bloqueos AV; compromiso del ventrículo derecho |
| Ventrículo derecho | V3R–V4R | Coronaria derecha proximal | Hipotensión precarga-dependiente |
| Posterior | Imagen en espejo en V1–V2; confirmar con V7–V9 | Circunfleja o coronaria derecha | Fácil de pasar por alto |
3.1. Criterios de supradesnivel diagnóstico
El supra-ST debe medirse en el punto J y cumplirse en dos derivaciones contiguas:
| Población | V2–V3 | Resto de las derivaciones |
|---|---|---|
| Hombres ≥ 40 años | ≥ 2 mm | ≥ 1 mm |
| Hombres < 40 años | ≥ 2,5 mm | |
| Mujeres | ≥ 1,5 mm |
3.2. Equivalentes de SCACEST
Tres situaciones que no muestran supradesnivel clásico pero se tratan como un SCACEST, es decir, con reperfusión inmediata:
- Bloqueo de rama izquierda nuevo (o presumiblemente nuevo) con clínica compatible. Ante un BRI previo conocido, se aplican los criterios de Sgarbossa, que buscan la concordancia entre la desviación del ST y la polaridad del QRS.
- Infarto posterior aislado: infradesnivel del ST en V1-V3 con ondas R altas — la imagen en espejo. Se confirma con V7-V9.
- Patrón de De Winter: infradesnivel ascendente del punto J con ondas T altas y simétricas en precordiales, que indica oclusión proximal de la descendente anterior.
El infarto posterior es el que más se pierde. El paciente tiene un infradesnivel en V1-V3, y la lectura apurada lo clasifica como SCASEST — con lo cual no se reperfunde a un paciente que tiene una arteria ocluida. La pista es que el infradesnivel se acompaña de ondas R prominentes en esas mismas derivaciones y de ondas T positivas: es una imagen en espejo, no una lesión subendocárdica. Ante la duda, colocar V7-V9.
3.3. Evolución electrocardiográfica del infarto
Minutos
Ondas T hiperagudas
T altas, picudas y simétricas. Es el primer cambio y antecede al supradesnivel. Fácil de pasar por alto y de altísimo valor.
Minutos a horas
Supradesnivel del ST
Convexo hacia arriba, con imagen recíproca en las derivaciones opuestas. Es la ventana de la reperfusión.
Horas a días
Onda Q e inversión de la T
Aparece la onda Q patológica (> 40 ms o > 25 % del QRS) indicadora de necrosis, y la T se negativiza.
Semanas
Normalización del ST
El ST vuelve a la línea de base y persiste la onda Q. Un supra-ST que persiste más de 4-6 semanas sugiere aneurisma ventricular.
4. Troponinas de alta sensibilidad
La troponina es el marcador de necrosis miocárdica de elección. Con los ensayos de alta sensibilidad, la clave dejó de ser el valor aislado y pasó a ser la cinética: la curva.
| Concepto | Detalle |
|---|---|
| Qué significa una troponina elevada | Daño miocárdico, no necesariamente infarto. Es sensible para el miocardio pero no específica de causa isquémica |
| Cinética | Comienza a elevarse a las 3-4 horas, con pico a las 12-24 h y descenso en 7-10 días |
| Lo diagnóstico | Un valor por encima del percentil 99 con ascenso o descenso significativo en curvas seriadas, en un contexto clínico compatible |
| Algoritmos rápidos | Protocolos 0/1 h y 0/3 h, que permiten descartar o confirmar en un tiempo muy corto combinando el valor basal y el delta |
Causas de troponina elevada que NO son síndrome coronario agudo — la lista importa porque una troponina positiva mal interpretada lleva a anticoagular al paciente equivocado:
- Cardíacas: taquiarritmias, insuficiencia cardíaca descompensada, miocarditis, miocardiopatía de Takotsubo, contusión cardíaca, cardioversión eléctrica.
- Extracardíacas: TEP e hipertensión pulmonar (sobrecarga del ventrículo derecho), sepsis, enfermedad renal crónica, ACV y hemorragia subaracnoidea, ejercicio extremo, quemados extensos.
La clave diferencial es la curva: en el SCA hay un ascenso y descenso marcados; en la enfermedad renal crónica, por ejemplo, el valor está crónicamente elevado pero estable.
5. Estratificación de riesgo en el SCASEST
En el SCACEST no se estratifica: se reperfunde. En el SCASEST, en cambio, el riesgo determina cuán rápido se lleva al paciente a la coronariografía.
| Categoría | Criterios | Momento de la estrategia invasiva |
|---|---|---|
| Muy alto riesgo | Inestabilidad hemodinámica o shock cardiogénico · dolor refractario al tratamiento · arritmias ventriculares graves o paro recuperado · complicaciones mecánicas · insuficiencia cardíaca aguda · cambios dinámicos y recurrentes del ST | Inmediata (< 2 h) |
| Alto riesgo | Diagnóstico establecido de IAMSEST por troponina · cambios dinámicos del ST o de la onda T · score GRACE > 140 | Precoz (< 24 h) |
| Bajo riesgo | Ninguno de los anteriores | Evaluación no invasiva de isquemia antes de decidir |
Los scores que se usan: GRACE (el de mejor rendimiento, predice mortalidad intrahospitalaria y a 6 meses; incorpora edad, frecuencia cardíaca, presión sistólica, creatinina, clase Killip, paro al ingreso, desviación del ST y troponina), TIMI (más simple, 7 variables) y HEART (diseñado específicamente para el dolor torácico de guardia).
5.1. Clasificación de Killip-Kimball
Estratifica el infarto según el grado de falla de bomba y tiene valor pronóstico directo:
| Clase | Hallazgos | Mortalidad aproximada |
|---|---|---|
| I | Sin signos de insuficiencia cardíaca | ~6 % |
| II | Rales en menos del 50 % de los campos pulmonares, tercer ruido, ingurgitación yugular | ~17 % |
| III | Edema agudo de pulmón (rales en más del 50 %) | ~38 % |
| IV | Shock cardiogénico | ~67 % |
Caso 1. Mujer de 58 años, diabética, consulta por disnea y epigastralgia de 2 horas, con náuseas. Niega dolor torácico. Presión arterial 132/78 mmHg, frecuencia cardíaca 88/min, saturación 96 %. Se interpreta como gastritis y se indica un antiácido con lidocaína viscosa, con lo cual refiere mejoría parcial. Un ECG realizado «de rutina» muestra infradesnivel del ST de 2 mm en V1, V2 y V3, con ondas R prominentes en esas derivaciones y ondas T positivas. La troponina de alta sensibilidad inicial está levemente elevada.
Interprete el ECG y determine la conducta.
Ver resolución
El ECG no muestra un SCASEST: muestra un infarto posterior, que es un equivalente de SCACEST.
La tríada que lo define está completa en el enunciado:
- Infradesnivel del ST en V1-V3,
- ondas R prominentes en esas mismas derivaciones,
- ondas T positivas.
Los tres elementos son la imagen en espejo de lo que ocurre en la cara posterior: lo que en V7-V9 sería supra-ST, onda Q y T negativa, se ve invertido en las precordiales derechas porque las miran «desde atrás». Interpretarlo como lesión subendocárdica es el error clásico, y su consecuencia es no reperfundir a un paciente con una arteria ocluida.
Conducta:
- Colocar las derivaciones posteriores V7, V8 y V9 para confirmar el supradesnivel. En el infarto posterior el criterio diagnóstico es más bajo: ≥ 0,5 mm de supra en esas derivaciones.
- Pedir también V3R-V4R: el territorio posterior suele depender de la circunfleja o la coronaria derecha, y si es esta última puede haber compromiso del ventrículo derecho.
- Activar el código infarto y tratarlo como SCACEST — reperfusión inmediata (capítulo III.11), sin esperar la curva de troponinas.
Dos lecciones adicionales del caso:
- La paciente es mujer y diabética: dos de las cuatro poblaciones con presentación atípica característica. Que consulte por disnea, epigastralgia y náuseas sin dolor torácico no aleja el diagnóstico — es la forma típica de presentación en ella.
- La mejoría con el antiácido no tiene ningún valor diagnóstico y no debe modificar la conducta.
6. Puntos clave
- El SCA nace de la rotura o erosión de una placa vulnerable, no del crecimiento progresivo de una estenosis.
- SCACEST = oclusión completa, trombo rico en fibrina, necrosis transmural. SCASEST = trombo plaquetario, necrosis subendocárdica. Por eso los trombolíticos solo sirven en el SCACEST.
- Angina inestable vs. IAMSEST: la única diferencia es la troponina.
- Supra-ST diagnóstico en dos derivaciones contiguas: ≥ 1 mm general; V2-V3 ≥ 2 mm (hombres ≥ 40), ≥ 2,5 mm (hombres < 40), ≥ 1,5 mm (mujeres).
- Equivalentes de SCACEST: BRI nuevo (criterios de Sgarbossa si es previo), infarto posterior aislado y patrón de De Winter.
- Infarto posterior: infra-ST en V1-V3 + R altas + T positivas. Confirmar con V7-V9 (criterio ≥ 0,5 mm).
- Infarto inferior (DII-DIII-aVF) → pedir siempre V3R-V4R. Coronaria derecha en el 85 %: bradicardia, bloqueos AV y ventrículo derecho.
- El anterior extenso (descendente anterior proximal) es el de peor pronóstico por falla de bomba.
- Evolución ECG: T hiperagudas → supra-ST → onda Q y T negativa → normalización. Supra que persiste > 4-6 semanas sugiere aneurisma.
- Troponina: se eleva a las 3-4 h, pico a las 12-24 h. Lo diagnóstico es la curva, no el valor aislado.
- Troponina elevada sin SCA: TEP, sepsis, insuficiencia renal crónica, miocarditis, Takotsubo, taquiarritmias, ACV y HSA.
- SCASEST de muy alto riesgo (inestabilidad, dolor refractario, arritmias graves, complicaciones mecánicas) → invasiva < 2 h. Alto riesgo (troponina positiva, cambios dinámicos, GRACE > 140) → < 24 h.
- Killip: I sin falla · II rales < 50 % · III edema agudo de pulmón · IV shock cardiogénico.