1. El árbol de decisión
Frente a una taquicardia en la guardia no hace falta llegar al diagnóstico electrofisiológico exacto para tratarla bien. Hacen falta tres preguntas, respondidas en este orden:
Las tres preguntas de toda taquicardia
- ¿El paciente está estable o inestable? Si está inestable, el tratamiento es cardioversión eléctrica sincronizada, cualquiera sea el ritmo. No se necesita diagnóstico.
- ¿El QRS es angosto (< 0,12 s) o ancho (≥ 0,12 s)? Separa el origen supraventricular del ventricular.
- ¿El ritmo es regular o irregular? Dentro de cada rama, distingue las entidades concretas.
Los signos de inestabilidad se preguntan como lista cerrada. Son cuatro, y basta uno para indicar cardioversión inmediata:
- Hipotensión o signos de shock (hipoperfusión, palidez, sudoración, oliguria).
- Alteración aguda del estado mental.
- Dolor torácico isquémico.
- Insuficiencia cardíaca aguda / signos de falla de bomba.
Además hay que verificar que la inestabilidad sea causada por la arritmia. Una frecuencia menor de 150 lpm raramente produce inestabilidad por sí sola en un corazón sano: si el paciente está a 110 y en shock, probablemente la taquicardia sea la respuesta al problema —sepsis, hipovolemia, TEP— y cardiovertirlo no solo no sirve, sino que le quita el mecanismo compensador.
2. Clasificación operativa
| QRS | Ritmo | Entidades |
|---|---|---|
| Angosto < 0,12 s (supraventricular) | Regular | Taquicardia sinusal · Taquicardia paroxística supraventricular (reentrada nodal o por vía accesoria) · Aleteo auricular con conducción fija |
| Irregular | Fibrilación auricular · Aleteo con conducción variable · Taquicardia auricular multifocal | |
| Ancho ≥ 0,12 s | Regular | Taquicardia ventricular monomorfa · TPSV con aberrancia o con bloqueo de rama previo |
| Irregular | FA con aberrancia · FA preexcitada (WPW) · Torsades de pointes · TV polimorfa |
Regla de oro: toda taquicardia de QRS ancho es una taquicardia ventricular hasta que se demuestre lo contrario. Aproximadamente el 80 % lo son, y la proporción sube por encima del 90 % si el paciente tiene cardiopatía estructural o antecedente de infarto. Tratar una TV como si fuera una supraventricular —con verapamilo o diltiazem— puede producir colapso hemodinámico y paro. Al revés, tratar una supraventricular como TV rara vez hace daño.
3. Taquicardias de QRS angosto
3.1. Taquicardia paroxística supraventricular (TPSV)
Regular, de 150-250 lpm, de inicio y fin bruscos. El mecanismo más frecuente es la reentrada intranodal. Como el circuito atraviesa el nodo AV, todo el tratamiento consiste en bloquear transitoriamente ese nodo.
TPSV estable — escalones de tratamiento
- Maniobras vagales. Valsalva —preferentemente la maniobra de Valsalva modificada, con elevación pasiva de las piernas al final, que es más eficaz— o masaje del seno carotídeo. Contraindicado el masaje carotídeo ante soplo carotídeo, antecedente de ACV o AIT, o placa conocida.
- Adenosina 6 mg en bolo IV rápido por vía gruesa y proximal, seguida de bolo de 20 mL de solución fisiológica y elevación del brazo. Si no revierte: 12 mg, y se puede repetir 12 mg.
- Si persiste: bloqueantes cálcicos (verapamilo, diltiazem) o betabloqueantes endovenosos.
- Si se vuelve inestable en cualquier momento: cardioversión sincronizada.
Advertir al paciente antes de la adenosina. Tiene una vida media de menos de 10 segundos y produce una asistolia transitoria con sensación de muerte inminente, opresión torácica y rubor. Hay que anticipárselo, tener el desfibrilador al lado y registrar una tira de ritmo continua: aunque no revierta, el enlentecimiento momentáneo desenmascara las ondas de aleteo y da el diagnóstico. La adenosina es tanto tratamiento como herramienta diagnóstica.
3.2. Fibrilación auricular
Irregularmente irregular, sin ondas P, con línea de base con ondas «f». Es la arritmia sostenida más frecuente. Las decisiones son tres y se toman por separado:
| Decisión | Criterio |
|---|---|
| 1. ¿Control de frecuencia o de ritmo? | Frecuencia en la mayoría de los pacientes de guardia: betabloqueantes o bloqueantes cálcicos no dihidropiridínicos. Ritmo (cardioversión) si es inestable, si es de < 48 h de evolución, o si está adecuadamente anticoagulado |
| 2. ¿Cardioversión segura? | Si la FA lleva > 48 h o el tiempo es desconocido: no cardiovertir sin 3 semanas de anticoagulación previa o sin ecocardiograma transesofágico que descarte trombo. Excepción: la inestabilidad hemodinámica, que obliga a cardiovertir igual |
| 3. ¿Anticoagular a largo plazo? | Según CHA₂DS₂-VASc, balanceado con el riesgo de sangrado (HAS-BLED) |
CHA₂DS₂-VASc
C insuficiencia cardíaca (1) · H hipertensión (1) · A₂ edad ≥ 75 años (2) · D diabetes (1) · S₂ ACV, AIT o embolia previa (2) · V enfermedad vascular (1) · A edad 65-74 años (1) · Sc sexo femenino (1). Se anticoagula con ≥ 2 puntos en hombres y ≥ 3 en mujeres.
3.3. Aleteo (flutter) auricular
Ondas F «en dientes de sierra», mejor vistas en DII, DIII y aVF, con frecuencia auricular de ~300 lpm. La conducción habitual es 2:1, lo que da una frecuencia ventricular característica de ~150 lpm.
Toda taquicardia regular de QRS angosto a exactamente 150 lpm es un aleteo con conducción 2:1 hasta que se demuestre lo contrario. Las ondas de aleteo quedan escondidas dentro del QRS y de la onda T, y el trazado parece una taquicardia sinusal. La forma de desenmascararlo es enlentecer la conducción AV con maniobras vagales o adenosina: aparecen los dientes de sierra. El aleteo responde peor al control de frecuencia que la FA y suele requerir cardioversión, que además necesita menos energía (50-100 J).
4. Taquicardias de QRS ancho
4.1. Criterios que orientan a taquicardia ventricular
- Disociación auriculoventricular — el criterio más específico: ondas P independientes del QRS.
- Latidos de captura y de fusión (complejos de Dressler): patognomónicos.
- Concordancia precordial: todos los QRS de V1 a V6 positivos o todos negativos.
- QRS muy ancho (> 0,14 s con morfología de bloqueo de rama derecha, > 0,16 s con morfología de rama izquierda).
- Eje extremo («noroeste», entre −90° y −180°).
- Antecedente de infarto o cardiopatía estructural: el dato clínico que más pesa.
4.2. Tratamiento
| Situación | Tratamiento |
|---|---|
| TV monomorfa inestable | Cardioversión sincronizada (100 J bifásico, escalar) |
| TV monomorfa estable | Amiodarona 150 mg en 10 min, o procainamida, o lidocaína. Si falla, cardioversión |
| TV sin pulso / FV | Desfibrilación NO sincronizada + algoritmo ACLS (capítulo II.5) |
| TV polimorfa con QT normal | Desfibrilación; buscar y tratar isquemia |
| Torsades de pointes (TV polimorfa con QT largo) | Sulfato de magnesio 1-2 g IV, corregir potasio, suspender los fármacos que prolongan el QT. Si es inestable, desfibrilación |
Los tres errores letales de las taquicardias de QRS ancho:
- Verapamilo o diltiazem en una TV. Producen colapso hemodinámico. Nunca usar bloqueantes cálcicos en una taquicardia de QRS ancho de origen incierto.
- Bloqueantes del nodo AV en la FA preexcitada (WPW). Adenosina, verapamilo, diltiazem, betabloqueantes y digoxina bloquean el nodo AV y fuerzan toda la conducción por la vía accesoria, que no tiene freno: la respuesta ventricular se dispara y puede degenerar en fibrilación ventricular. El tratamiento de la FA preexcitada es la cardioversión eléctrica (o procainamida si está estable).
- Sincronizar en una TV polimorfa. El sincronizador no puede identificar una onda R consistente en un trazado polimorfo y el equipo puede no descargar. La TV polimorfa se trata con descarga no sincronizada.
Cómo reconocer la FA preexcitada: taquicardia irregular, de QRS ancho y con frecuencias muy altas y variables (a menudo > 200 lpm), con complejos de anchura cambiante. La combinación «irregular + ancha + muy rápida» es la firma, y obliga a descartar de inmediato todos los bloqueantes del nodo AV.
5. Cardioversión eléctrica
Cómo se hace
- Sedación y analgesia si el paciente está consciente (midazolam, propofol, ketamina, con o sin fentanilo), salvo que la urgencia lo impida.
- Activar el modo sincronizado y verificar que el equipo marque las ondas R. Hay que reactivar el sincronismo antes de cada descarga: la mayoría de los desfibriladores vuelve solos al modo asincrónico después de descargar.
- Seleccionar la energía y descargar, manteniendo el botón hasta que el equipo dispare (espera la onda R).
| Arritmia | Energía inicial (bifásico) |
|---|---|
| Aleteo auricular y TPSV | 50–100 J |
| Fibrilación auricular | 120–200 J |
| TV monomorfa con pulso | 100 J |
| TV polimorfa / FV / TV sin pulso | Dosis máxima, NO sincronizada |
Caso 1. Hombre de 26 años, sin antecedentes conocidos, ingresa por palpitaciones de inicio brusco hace 40 minutos. Está lúcido, refiere leve mareo. Presión arterial 104/64 mmHg, saturación 98 %. El ECG muestra una taquicardia a 220 lpm, irregular, con QRS ancho y complejos de anchura variable. El médico de guardia interpreta «FA de alta respuesta» e indica adenosina 6 mg; al no responder, prepara diltiazem endovenoso.
¿Qué arritmia es y por qué las dos conductas son peligrosas?
Ver resolución
Es una fibrilación auricular preexcitada, es decir, una FA en un paciente con síndrome de Wolff-Parkinson-White. La firma diagnóstica está completa en el enunciado: taquicardia irregular + QRS ancho + frecuencia muy alta (220 lpm) + complejos de anchura variable. Esa variabilidad refleja el grado cambiante de fusión entre la conducción por el nodo AV y la conducción por la vía accesoria.
Por qué la adenosina y el diltiazem son peligrosos: ambos bloquean el nodo auriculoventricular. En un corazón normal eso enlentece la respuesta ventricular; en el WPW hace lo contrario. El nodo AV es el único que frena los impulsos auriculares —recuérdese, del capítulo I.3, que su función es retrasar el estímulo y limitar la cantidad que pasa—. La vía accesoria no tiene esa propiedad: conduce todo lo que le llega. Al bloquear el nodo, toda la actividad auricular fibrilatoria (400-600 lpm) se canaliza por la vía accesoria, la respuesta ventricular se dispara y el ritmo puede degenerar en fibrilación ventricular y paro.
La lista completa de lo que no debe administrarse: adenosina, verapamilo, diltiazem, betabloqueantes y digoxina.
Conducta correcta:
- El paciente está estable (lúcido, sin dolor torácico, presión conservada, sin falla de bomba; el mareo leve no alcanza como criterio de inestabilidad): corresponde procainamida endovenosa, que actúa sobre la vía accesoria, o cardioversión eléctrica sincronizada con sedación previa.
- Si se vuelve inestable en cualquier momento: cardioversión sincronizada inmediata.
- Tener el desfibrilador preparado desde el inicio.
- Derivar a electrofisiología para ablación de la vía accesoria, que es el tratamiento definitivo.
Detalle que valida el razonamiento: la primera pregunta del árbol es estable/inestable; la segunda, QRS angosto o ancho. Al llamarla «FA de alta respuesta» sin mirar el ancho del QRS, el médico saltó la segunda pregunta — y la segunda pregunta era la que cambiaba todo.
6. Puntos clave
- Tres preguntas: ¿estable o inestable? → ¿QRS angosto o ancho? → ¿regular o irregular?
- Inestable = cardioversión sincronizada, sin importar el ritmo. Signos: hipotensión/shock, alteración del sensorio, dolor isquémico, insuficiencia cardíaca aguda.
- Por debajo de 150 lpm la arritmia rara vez es la causa de la inestabilidad: buscar sepsis, hipovolemia o TEP.
- Toda taquicardia de QRS ancho es una TV hasta demostrar lo contrario (80 %; > 90 % con cardiopatía estructural).
- TPSV: maniobras vagales → adenosina 6 mg → 12 mg → 12 mg, en bolo rápido con lavado de 20 mL y brazo elevado. Vida media < 10 s.
- La adenosina también es diagnóstica: desenmascara el aleteo. Registrar tira continua.
- Taquicardia regular angosta a ~150 lpm = aleteo 2:1 hasta demostrar lo contrario. Cardioversión con 50-100 J.
- FA: control de frecuencia en general; no cardiovertir si lleva > 48 h sin 3 semanas de anticoagulación o ecocardiograma transesofágico — salvo inestabilidad.
- Anticoagulación por CHA₂DS₂-VASc ≥ 2 en hombres y ≥ 3 en mujeres.
- Criterios de TV: disociación AV, latidos de captura y fusión, concordancia precordial, QRS muy ancho, eje extremo y antecedente de infarto.
- Torsades de pointes = TV polimorfa con QT largo → magnesio 1-2 g, corregir potasio y suspender fármacos que prolongan el QT.
- FA preexcitada (irregular + ancha + muy rápida): prohibidos adenosina, verapamilo, diltiazem, betabloqueantes y digoxina. Tratamiento: cardioversión o procainamida.
- La TV polimorfa se desfibrila sin sincronizar. Y hay que reactivar el sincronismo antes de cada descarga.