1. Concepto y formas de presentación
La insuficiencia cardíaca aguda es la aparición o el empeoramiento rápido de signos y síntomas de insuficiencia cardíaca que requiere tratamiento urgente. Puede ser de novo —en un paciente sin diagnóstico previo, típicamente por un infarto— o una descompensación de una insuficiencia cardíaca crónica, que es lo más frecuente.
| Forma de presentación | Rasgos |
|---|---|
| Insuficiencia cardíaca descompensada | La más frecuente. Congestión de instalación progresiva, en días; edemas, ortopnea, aumento de peso |
| Edema agudo de pulmón | Instalación brusca, disnea grave, rales difusos, hipoxemia. Suele cursar con presión arterial elevada |
| Shock cardiogénico | Hipoperfusión con presión sistólica < 90 mmHg pese a volemia adecuada. Mortalidad muy alta |
| Insuficiencia cardíaca derecha aislada | Congestión sistémica sin congestión pulmonar: ingurgitación yugular, hepatomegalia, edemas. Pensar en TEP e infarto de ventrículo derecho |
2. Los perfiles hemodinámicos
Es la herramienta que ordena el tratamiento en la cabecera, sin necesidad de ningún estudio. Se construye con dos preguntas del examen físico:
¿Está congestivo? («húmedo» o «seco»)
Ortopnea, disnea paroxística nocturna, rales, ingurgitación yugular, reflujo hepatoyugular, tercer ruido, edemas, ascitis.
¿Está hipoperfundido? («frío» o «caliente»)
Extremidades frías, relleno capilar lento, presión diferencial estrecha, hipotensión, oliguria, alteración del sensorio, hiponatremia, ácido láctico elevado.
| Perfil | Congestión | Perfusión | Frecuencia | Tratamiento |
|---|---|---|---|---|
| B — Húmedo y caliente | Sí | Conservada | El más frecuente (~70 %) | Vasodilatadores + diuréticos |
| C — Húmedo y frío | Sí | Baja | ~20 % | Inotrópicos; diuréticos después de mejorar la perfusión; vasopresores si hay hipotensión grave |
| L — Seco y frío | No | Baja | Poco frecuente | Prueba cuidadosa de volumen; luego inotrópicos si no responde |
| A — Seco y caliente | No | Conservada | Compensado | Ajuste del tratamiento crónico; buscar otra causa de la disnea |
El perfil «húmedo y caliente» es el 70 % de lo que entra a la guardia, y es donde más se equivoca el tratamiento. Estos pacientes no tienen exceso de agua corporal total: tienen redistribución de volumen hacia el pulmón por aumento brusco de la poscarga. Por eso el fármaco central es el vasodilatador, no el diurético.
3. Edema agudo de pulmón
Es la presentación más dramática y la que se evalúa en el trabajo práctico. Clínicamente: disnea súbita e intensa, ortopnea obligada, tos con expectoración asalmonada, rales crepitantes difusos, sudoración, uso de músculos accesorios y agitación, habitualmente con hipertensión.
Tratamiento del edema agudo de pulmón
- Posición sentada con las piernas colgando — reduce el retorno venoso de inmediato y sin fármacos.
- Oxígeno para saturación > 90 %, y sobre todo ventilación no invasiva (CPAP o BiPAP) precozmente: reduce la precarga y la poscarga, recluta alvéolos y disminuye la necesidad de intubación y la mortalidad.
- Nitroglicerina endovenosa en infusión titulada — es el fármaco central si la presión sistólica es > 110 mmHg. Reduce precarga y, a dosis mayores, poscarga.
- Furosemida endovenosa, en el paciente con sobrecarga de volumen real. Dosis: si ya tomaba diuréticos, 1 a 2,5 veces la dosis oral habitual.
- Buscar y tratar el desencadenante — es lo que evita la recaída.
- Si hay hipotensión o hipoperfusión: inotrópicos (dobutamina, milrinona, levosimendán) y considerar vasopresores. No vasodilatadores.
- Si hay agotamiento, hipoxemia refractaria o deterioro del sensorio: intubación (capítulo II.8).
Por qué el diurético no es lo primero. En el edema agudo de pulmón hipertensivo el problema es una poscarga brutal que redistribuye sangre desde la periferia hacia el circuito pulmonar en minutos. El paciente puede tener incluso euvolemia o hipovolemia real. Un diurético en ese contexto tarda en actuar, activa el sistema renina-angiotensina —aumentando aún más la poscarga— y puede depletar a un paciente que no estaba sobrecargado. Lo que revierte el cuadro en minutos es bajar la presión y la precarga: posición, VNI y nitroglicerina. El diurético se reserva para la congestión verdadera.
La ventilación no invasiva es la intervención que más rápido cambia el cuadro, y muchas veces se demora esperando la respuesta a los fármacos. Contraindicaciones: paro respiratorio, deterioro del sensorio con incapacidad de proteger la vía aérea, vómitos o riesgo alto de aspiración, inestabilidad hemodinámica grave, trauma o cirugía facial y neumotórax no drenado.
4. Desencadenantes
Toda descompensación tiene una causa, y buscarla es parte del tratamiento. La regla mnemotécnica CHAMPIT los ordena:
| Letra | Desencadenante |
|---|---|
| C | Coronario — síndrome coronario agudo |
| H | Hipertensión (emergencia hipertensiva) |
| A | Arritmia — sobre todo fibrilación auricular de alta respuesta |
| M | Causas Mecánicas — rotura de músculo papilar, comunicación interventricular, disección |
| P | Pulmonar — tromboembolismo pulmonar |
| I | Infección — neumonía, sepsis, endocarditis |
| T | Taponamiento cardíaco |
A esos se suman los desencadenantes no cardíacos más frecuentes en la práctica: abandono del tratamiento, transgresión alimentaria (sal), anemia, insuficiencia renal, hipertiroidismo, y fármacos como AINE, corticoides y bloqueantes cálcicos no dihidropiridínicos.
5. Estudios complementarios
| Estudio | Qué aporta |
|---|---|
| ECG | Busca el desencadenante: isquemia, arritmia. Un ECG completamente normal hace poco probable el diagnóstico |
| Péptidos natriuréticos (BNP / NT-proBNP) | Alto valor predictivo negativo: valores bajos prácticamente descartan la insuficiencia cardíaca como causa de la disnea. Se elevan también en TEP, fibrilación auricular, edad avanzada e insuficiencia renal, y son falsamente bajos en la obesidad |
| Radiografía de tórax | Redistribución de flujo, líneas B de Kerley, infiltrado alveolar «en alas de mariposa», cardiomegalia, derrame. Puede ser normal en el edema agudo de instalación muy rápida |
| Ecografía pulmonar a pie de cama | Líneas B bilaterales difusas. Más sensible y precoz que la radiografía; permite diferenciar la disnea cardiogénica de la respiratoria en minutos |
| Ecocardiograma | Fracción de eyección, valvulopatías, complicaciones mecánicas, derrame pericárdico |
| Laboratorio | Troponinas, función renal, ionograma, hemograma, hepatograma, gases |
La ecografía pulmonar resuelve en dos minutos la duda más frecuente de la guardia: ¿esta disnea es cardíaca o pulmonar? Líneas B bilaterales y difusas con derrame pleural apuntan a origen cardiogénico; un patrón A con sibilancias apunta a EPOC o asma. Es especialmente útil en el paciente con antecedentes de ambas cosas, que es el caso difícil.
Caso 1. Mujer de 74 años, hipertensa, con antecedente de insuficiencia cardíaca. Ingresa por disnea súbita de 1 hora, ortopnea y tos con expectoración rosada. Presión arterial 208/112 mmHg, frecuencia cardíaca 118/min irregular, frecuencia respiratoria 34/min, saturación 84 % con máscara. Rales crepitantes hasta campos medios bilaterales, extremidades tibias y bien perfundidas. El ECG muestra fibrilación auricular de alta respuesta. El médico indica furosemida 40 mg IV y morfina 4 mg IV, y espera 20 minutos para reevaluar.
Clasifique el perfil hemodinámico y corrija el tratamiento.
Ver resolución
Perfil hemodinámico: «húmedo y caliente» (perfil B). Está congestiva (ortopnea, rales, expectoración asalmonada) y bien perfundida (extremidades tibias, presión alta). Es el perfil más frecuente y corresponde a un edema agudo de pulmón hipertensivo.
Errores del tratamiento indicado:
- Falta lo más importante y más urgente: la ventilación no invasiva. Con saturación de 84 % pese a máscara y frecuencia respiratoria de 34, la CPAP/BiPAP es la intervención que más rápido revierte el cuadro — reduce precarga y poscarga, recluta alvéolos y disminuye la necesidad de intubación y la mortalidad. Junto con sentarla con las piernas colgando, es lo primero.
- Falta el vasodilatador, que es el fármaco central acá. Con 208/112 mmHg, la nitroglicerina endovenosa titulada es lo que resuelve la fisiopatología del cuadro: el problema es la poscarga que redistribuye sangre al pulmón, no un exceso de agua corporal total.
- El diurético como medida inicial y única es un error de secuencia. Tarda en actuar, activa el sistema renina-angiotensina y aumenta la poscarga. Corresponde darlo —hay congestión real— pero después o junto al vasodilatador y la VNI, no en su lugar. Además la dosis debería calcularse como 1 a 2,5 veces su dosis oral habitual, dato que no se preguntó.
- La morfina no está recomendada en el edema agudo de pulmón: deprime el centro respiratorio, produce hipotensión y náuseas, y se asoció a mayor necesidad de ventilación mecánica y peor pronóstico. Se abandonó como tratamiento de rutina.
- Esperar 20 minutos para reevaluar es demasiado en una paciente con saturación de 84 %.
- Nadie trató el desencadenante. La fibrilación auricular de alta respuesta a 118 es la A de CHAMPIT y es muy probablemente lo que descompensó a la paciente: al perder la contribución auricular y acortarse la diástole, cae el llenado ventricular. Corresponde control de frecuencia, y si se vuelve inestable, cardioversión (capítulo III.12). También hay que descartar un síndrome coronario agudo con ECG seriado y troponinas — la C de CHAMPIT.
Conducta correcta y simultánea: sentarla con las piernas colgando → VNI → nitroglicerina EV titulada → furosemida EV ajustada a su dosis habitual → control de la fibrilación auricular → buscar isquemia → monitorización continua y reevaluación en minutos, no en veinte.
6. Puntos clave
- Cuatro presentaciones: descompensada (la más frecuente), edema agudo de pulmón, shock cardiogénico e insuficiencia derecha aislada.
- Perfiles hemodinámicos con dos preguntas: ¿congestivo (húmedo/seco)? y ¿hipoperfundido (frío/caliente)?
- Húmedo y caliente (perfil B) ≈ 70 % → vasodilatadores + diuréticos. Húmedo y frío (C) → inotrópicos primero, diuréticos después. Seco y frío (L) → prueba de volumen.
- En el edema agudo de pulmón hipertensivo el problema es la poscarga y la redistribución, no el exceso de agua: el fármaco central es el vasodilatador.
- Secuencia del EAP: sentado con piernas colgando → VNI precoz → nitroglicerina EV → furosemida → tratar el desencadenante.
- La VNI reduce la necesidad de intubación y la mortalidad. Contraindicada si no protege la vía aérea, hay vómitos, inestabilidad grave o trauma facial.
- Furosemida: 1 a 2,5 veces la dosis oral habitual si ya la tomaba.
- La morfina no se recomienda: mayor necesidad de ventilación mecánica y peor pronóstico.
- Si hay hipotensión o hipoperfusión: inotrópicos, no vasodilatadores.
- Desencadenantes — CHAMPIT: Coronario, Hipertensión, Arritmia, Mecánico, Pulmonar (TEP), Infección, Taponamiento. Más abandono del tratamiento, transgresión con sal y AINE.
- Péptidos natriuréticos: gran valor predictivo negativo; falsamente bajos en obesidad y elevados en TEP, FA, edad e insuficiencia renal.
- Ecografía pulmonar: líneas B bilaterales difusas, más precoz que la radiografía y decisiva para separar disnea cardíaca de respiratoria.