1. La exacerbación de la EPOC
Se define como el empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios —disnea, tos y expectoración— que excede la variabilidad habitual del paciente y requiere un cambio en el tratamiento. Es un evento con consecuencias que van mucho más allá del episodio: cada exacerbación acelera la caída de la función pulmonar, deteriora la calidad de vida y aumenta la mortalidad, y la mejor predicción de una nueva exacerbación es haber tenido una previa.
| Causa | Comentario |
|---|---|
| Infecciones respiratorias (~70 %) | Virales (rinovirus, influenza, virus sincicial) y bacterianas: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis; Pseudomonas aeruginosa en la EPOC grave con exacerbaciones frecuentes |
| Contaminación ambiental y exposición a irritantes | Incluido el tabaquismo activo |
| Abandono del tratamiento | Frecuente y reversible |
| Causas que la simulan | Neumonía, insuficiencia cardíaca, TEP, neumotórax, arritmias, sedantes. Hay que descartarlas activamente |
El tromboembolismo pulmonar es el diagnóstico que más se pierde en la exacerbación de EPOC. Comparte todos los síntomas —disnea, taquipnea, hipoxemia— y estos pacientes tienen factores de riesgo acumulados: inmovilidad, inflamación crónica, policitemia. Ante una exacerbación que no responde al tratamiento, o que cursa con dolor pleurítico o hipoxemia desproporcionada y sin aumento de la expectoración, hay que pensar en TEP.
2. Criterios de Anthonisen
Son los tres síntomas cardinales que definen la exacerbación y, sobre todo, deciden a quién se le dan antibióticos:
Los tres criterios cardinales
- Aumento de la disnea.
- Aumento del volumen de la expectoración.
- Aumento de la purulencia de la expectoración.
| Tipo | Criterios presentes | ¿Antibióticos? |
|---|---|---|
| Tipo I (grave) | Los tres | Sí |
| Tipo II (moderada) | Dos de los tres | Sí, si uno de ellos es la purulencia |
| Tipo III (leve) | Uno solo, más un criterio menor (infección de vía aérea superior en los últimos 5 días, fiebre sin otra causa, aumento de sibilancias o de la tos, aumento de la frecuencia respiratoria o cardíaca en un 20 %) | No, en general |
La purulencia del esputo es el criterio individual que mejor predice infección bacteriana, y por eso es el que manda en la decisión antibiótica. También se indican antibióticos, con independencia de los criterios, en el paciente que requiere ventilación mecánica —invasiva o no invasiva—, situación en la que el beneficio está claramente demostrado.
2.1. Evaluación en la guardia
La exacerbación es un diagnóstico clínico, pero los estudios sirven para dos cosas: medir la gravedad y descartar lo que la simula.
| Estudio | Para qué |
|---|---|
| Gasometría arterial | Imprescindible en toda exacerbación moderada o grave: define la insuficiencia respiratoria, detecta la acidosis e indica la VNI. El bicarbonato distingue la retención crónica de la aguda |
| Radiografía de tórax | Descartar neumonía, neumotórax —el paciente enfisematoso tiene alto riesgo— y signos de insuficiencia cardíaca |
| ECG | Arritmias, cardiopatía isquémica, signos de sobrecarga derecha |
| Laboratorio | Hemograma —policitemia o anemia—, ionograma, función renal, glucemia. La eosinofilia orienta a mejor respuesta a corticoides |
| Péptidos natriuréticos y ecografía pulmonar | Diferenciar de la insuficiencia cardíaca cuando ambas coexisten, que es lo habitual |
| Cultivo de esputo | Solo en exacerbaciones frecuentes, fracaso terapéutico o riesgo de Pseudomonas |
La espirometría no se hace durante la exacerbación, a diferencia del asma, donde el PEF sí es útil. En la EPOC la obstrucción es fija y poco reversible, el paciente descompensado no puede realizar una maniobra válida, y el resultado no modificaría la conducta. El diagnóstico de EPOC se confirma con espirometría en fase estable —relación VEF₁/CVF < 0,70 posbroncodilatador—, no en la guardia.
3. Tratamiento
Manejo de la exacerbación
- Oxigenoterapia controlada. Meta de saturación 88-92 %, preferentemente con máscara de Venturi, que permite titular la FiO₂ con precisión. Control gasométrico a los 30-60 minutos.
- Broncodilatadores de acción corta. Salbutamol asociado a bromuro de ipratropio, nebulizados o con aerosol y aerocámara, repetidos según necesidad. En el paciente hipercápnico conviene nebulizar con aire comprimido y aportar el oxígeno por cánula, para no administrar una FiO₂ elevada de forma inadvertida.
- Corticoides sistémicos. Prednisona 40 mg por vía oral durante 5 días — la vía oral es tan eficaz como la endovenosa y 5 días bastan, sin descenso gradual. Acortan la recuperación, mejoran la función pulmonar y reducen las recaídas.
- Antibióticos según los criterios de Anthonisen, durante 5 a 7 días. Esquemas habituales: amoxicilina-clavulánico, macrólidos o quinolonas respiratorias, ajustando a la gravedad, a los factores de riesgo de Pseudomonas y a la epidemiología local.
- Ventilación no invasiva (BiPAP) ante acidosis respiratoria — ver más abajo.
- Tratar comorbilidades y desencadenantes: insuficiencia cardíaca, arritmias, infección, y profilaxis de tromboembolismo venoso en el paciente internado.
Lo que no corresponde en la exacerbación de EPOC: las metilxantinas (aminofilina, teofilina), por su estrecho margen terapéutico y sus efectos adversos; los mucolíticos y la fisioterapia respiratoria intensiva en la fase aguda; y, sobre todo, los sedantes e hipnóticos, que deprimen el centro respiratorio en un paciente que ya está reteniendo CO₂.
4. Ventilación no invasiva: la intervención central
El EPOC reagudizado con acidosis respiratoria es la indicación de VNI con mayor nivel de evidencia de toda la medicina de urgencias: reduce la necesidad de intubación, las complicaciones infecciosas, la estadía hospitalaria y la mortalidad.
| Indicaciones de BiPAP | Indicaciones de intubación |
|---|---|
|
Acidosis respiratoria: pH < 7,35 con PaCO₂ > 45 mmHg Disnea grave con signos de fatiga muscular: uso de accesorios, respiración paradójica Hipoxemia persistente pese a oxigenoterapia |
Fracaso o contraindicación de la VNI Paro respiratorio o cardíaco Deterioro del sensorio con incapacidad de proteger la vía aérea Acidosis progresiva pese a VNI bien aplicada Inestabilidad hemodinámica grave, aspiración masiva, secreciones incontrolables |
Por qué la BiPAP y no la CPAP en el EPOC. El problema de estos pacientes es ventilatorio: retienen CO₂ porque no pueden movilizar suficiente volumen contra una vía aérea obstruida y con los músculos agotados. La CPAP aporta una presión única y mejora la oxigenación, pero no asiste la ventilación. La BiPAP, con dos niveles, agrega una presión de soporte inspiratoria que descarga los músculos respiratorios y lava el CO₂, mientras la presión espiratoria contrarresta el auto-PEEP y reduce el trabajo necesario para iniciar cada inspiración. Es exactamente lo que le falta al paciente.
La VNI debe reevaluarse a la hora o las dos horas con gasometría: si el pH, la PaCO₂, la frecuencia respiratoria y el sensorio no mejoran, corresponde intubar y no prolongarla.
5. Criterios de internación y alta
| Internación | Cuidados críticos |
|---|---|
|
Síntomas graves o de inicio brusco, con marcado aumento de la disnea de reposo Insuficiencia respiratoria aguda Aparición de signos nuevos: cianosis, edemas periféricos Falta de respuesta al tratamiento inicial Comorbilidades graves (insuficiencia cardíaca, arritmias) Soporte domiciliario insuficiente |
Disnea grave que no responde al tratamiento inicial Alteración del sensorio Hipoxemia persistente o acidosis severa (pH < 7,25) pese a oxígeno y VNI Necesidad de ventilación mecánica invasiva Inestabilidad hemodinámica o necesidad de vasopresores |
Al alta: completar corticoides y antibióticos, revisar y optimizar el tratamiento inhalatorio de base, verificar la técnica inhalatoria —una causa muy frecuente y silenciosa de mal control—, ofrecer cesación tabáquica, actualizar las vacunas antigripal y antineumocócica, evaluar la necesidad de oxigenoterapia domiciliaria y derivar a rehabilitación respiratoria, con control en 1 a 4 semanas.
Caso 1. Hombre de 72 años, EPOC con oxigenoterapia domiciliaria, ex tabaquista de 60 paquetes-año. Consulta por aumento de la disnea de 4 días, con esputo más abundante y verdoso. Al examen: taquipneico a 28/min, con tiraje, sibilancias difusas, lúcido. Saturación 86 % con su cánula habitual a 2 L/min. Gases al ingreso: pH 7,30, PaCO₂ 62 mmHg, PaO₂ 52 mmHg, bicarbonato 30 mEq/L. Se indican salbutamol e ipratropio nebulizados con oxígeno a 8 L/min, hidrocortisona endovenosa y amoxicilina-clavulánico. A los 60 minutos: saturación 97 %, más somnoliento; nuevos gases: pH 7,22, PaCO₂ 79 mmHg.
Analice el manejo.
Ver resolución
Las indicaciones farmacológicas fueron correctas, pero hubo dos errores en el manejo respiratorio que empeoraron al paciente.
Lo que estuvo bien: el paciente cumple los tres criterios de Anthonisen —aumento de la disnea, del volumen y de la purulencia del esputo—, de modo que es una exacerbación tipo I y los antibióticos están correctamente indicados. Los broncodilatadores combinados y los corticoides también son correctos, aunque la prednisona oral 40 mg por 5 días habría sido igual de eficaz que la vía endovenosa.
Error 1 — la nebulización con oxígeno a 8 L/min. Eso administra una FiO₂ muy elevada de forma inadvertida a un paciente hipercápnico. La saturación subió a 97 %, muy por encima de la meta de 88-92 %, y la PaCO₂ escaló de 62 a 79 mmHg con caída del pH a 7,22. Es la narcosis por CO₂, por reversión de la vasoconstricción pulmonar hipóxica, efecto Haldane y reducción del estímulo respiratorio. En el paciente hipercápnico hay que nebulizar con aire comprimido y aportar el oxígeno por separado con cánula, titulando a 88-92 % — idealmente con máscara de Venturi.
Error 2 — no se indicó ventilación no invasiva, que era lo central. Desde el ingreso el paciente ya tenía pH 7,30 con PaCO₂ 62: es decir, acidosis respiratoria con pH < 7,35, que es la indicación de BiPAP con mayor nivel de evidencia de toda la medicina de urgencias — reduce la intubación y la mortalidad. Se perdió una hora tratando solo con fármacos mientras el paciente se deterioraba. El bicarbonato de 30 confirma que es un retenedor crónico con compensación metabólica previa.
Conducta correcta ahora:
- Bajar la FiO₂ de inmediato: pasar a máscara de Venturi con meta de saturación 88-92 %. No suspender bruscamente el oxígeno, titularlo.
- Iniciar BiPAP sin más demora. El paciente todavía está en condiciones de tolerarla: pasó de lúcido a somnoliento, pero aún no perdió la capacidad de proteger la vía aérea — está en el límite y cada minuto cuenta.
- Continuar broncodilatadores nebulizados con aire comprimido, corticoides y antibióticos.
- Reevaluar con gases a la hora o las dos horas. Si el pH, la PaCO₂, la frecuencia respiratoria y el sensorio no mejoran → intubar.
- Descartar los diagnósticos que simulan la exacerbación: radiografía de tórax para neumonía y neumotórax, ECG, y considerar TEP.
- Ingreso a cuidados críticos: tiene alteración del sensorio y acidosis severa que no respondió al tratamiento inicial.
6. Puntos clave
- Cada exacerbación acelera la caída de la función pulmonar y aumenta la mortalidad. El mejor predictor de una nueva es haber tenido una previa.
- Causa más frecuente: infecciones respiratorias (~70 %), en su mayoría virales. Gérmenes: H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis; Pseudomonas en la EPOC grave.
- Descartar lo que la simula: neumonía, insuficiencia cardíaca, TEP, neumotórax y arritmias.
- Criterios de Anthonisen: aumento de disnea, del volumen y de la purulencia del esputo. Tipo I = los tres; tipo II = dos; tipo III = uno más un criterio menor.
- Antibióticos en el tipo I, en el tipo II si incluye purulencia, y en todo paciente que requiere ventilación mecánica. Duración 5-7 días.
- Meta de saturación 88-92 %, con máscara de Venturi. En el hipercápnico, nebulizar con aire comprimido.
- Salbutamol + ipratropio y prednisona 40 mg por 5 días vía oral, sin descenso gradual.
- BiPAP ante pH < 7,35 con PaCO₂ > 45: es la indicación de VNI con mayor evidencia; reduce intubación y mortalidad.
- Se usa BiPAP y no CPAP porque el problema es ventilatorio: la presión de soporte descarga los músculos y lava el CO₂, y la espiratoria contrarresta el auto-PEEP.
- Reevaluar la VNI a la hora o las dos horas; si no mejora, intubar.
- No usar: metilxantinas, mucolíticos ni sedantes.
- Al alta: optimizar inhaladores, verificar la técnica inhalatoria, cesación tabáquica, vacunas, evaluar oxigenoterapia domiciliaria y rehabilitación respiratoria.