1. Enfermedad tromboembólica venosa
La trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar son dos manifestaciones de la misma enfermedad: el trombo que se forma en el sistema venoso profundo —habitualmente de los miembros inferiores— y que puede desprenderse y ocluir el árbol arterial pulmonar. Su origen se explica por la tríada de Virchow: estasis venosa, lesión endotelial e hipercoagulabilidad.
| Factores de riesgo mayores | Factores de riesgo menores |
|---|---|
| Cirugía mayor reciente (sobre todo ortopédica de cadera y rodilla), fractura de miembro inferior, inmovilización prolongada, cáncer activo, TEP o TVP previos, trombofilias conocidas | Embarazo y puerperio, anticonceptivos orales y terapia hormonal, viajes prolongados, obesidad, tabaquismo, insuficiencia cardíaca, síndrome nefrótico, edad avanzada, infección aguda |
El TEP es el gran simulador y una de las principales causas de muerte hospitalaria evitable. Su presentación es inespecífica —disnea, dolor torácico, taquicardia— y se superpone con la del síndrome coronario agudo, la neumonía y la insuficiencia cardíaca. La clave diagnóstica no es un hallazgo, sino pensar en él: por eso todo el enfoque se apoya en la probabilidad pretest.
2. Presentación clínica
La TVP se manifiesta con dolor, edema unilateral, aumento de la temperatura local, eritema y aumento del perímetro del miembro, con dolor a la palpación del trayecto venoso. El clásico signo de Homans (dolor a la dorsiflexión del pie) es poco sensible y poco específico, y no debe usarse para decidir.
El TEP se presenta con disnea súbita —el síntoma más frecuente—, dolor torácico de tipo pleurítico, taquipnea (el signo más frecuente), taquicardia, tos, hemoptisis, síncope y, en los casos graves, hipotensión y shock.
| Estudio | Hallazgos |
|---|---|
| ECG | Lo más frecuente es la taquicardia sinusal. El patrón S1Q3T3 es poco frecuente pero muy sugestivo; también T negativas en V1-V4, bloqueo de rama derecha nuevo y desviación del eje a la derecha — todos signos de sobrecarga aguda del ventrículo derecho |
| Radiografía de tórax | Habitualmente normal o con hallazgos inespecíficos. Signos clásicos y raros: joroba de Hampton (opacidad periférica en cuña) y signo de Westermark (oligohemia focal) |
| Gases arteriales | Hipoxemia con hipocapnia y alcalosis respiratoria; aumento del gradiente alvéolo-arterial. Un gas normal no descarta el TEP |
| Ecocardiograma | Dilatación e hipocinesia del ventrículo derecho, septo aplanado, hipertensión pulmonar. Fundamental para estratificar el riesgo |
3. Probabilidad pretest: score de Wells
| Criterio (Wells para TEP) | Puntos |
|---|---|
| Signos clínicos de TVP | 3 |
| Diagnóstico alternativo menos probable que el TEP | 3 |
| Frecuencia cardíaca > 100 lpm | 1,5 |
| Inmovilización ≥ 3 días o cirugía en las últimas 4 semanas | 1,5 |
| TVP o TEP previos | 1,5 |
| Hemoptisis | 1 |
| Cáncer activo (o tratado en los últimos 6 meses) | 1 |
Interpretación (versión dicotómica, la más usada): ≤ 4 puntos = TEP improbable; > 4 puntos = TEP probable. En la versión de tres niveles: < 2 baja, 2-6 intermedia, > 6 alta probabilidad.
Los dos criterios que valen 3 puntos son los que más pesan y ambos son clínicos, no de laboratorio: los signos de TVP y el juicio de que no hay un diagnóstico alternativo más probable. Este último es deliberadamente subjetivo y refleja la naturaleza del problema: el TEP se diagnostica cuando el médico lo sospecha.
4. Algoritmo diagnóstico
Diagnóstico del TEP en el paciente estable
- Calcular la probabilidad pretest con el score de Wells.
- TEP improbable (Wells ≤ 4) → dímero D.
- Negativo → se descarta el TEP y no hacen falta más estudios.
- Positivo → angioTC de tórax.
- TEP probable (Wells > 4) → angioTC directamente, sin dímero D.
- Si el angioTC está contraindicado —insuficiencia renal, alergia al contraste, embarazo— se recurre al centellograma V/Q o a la ecografía Doppler de miembros inferiores.
El error más frecuente es pedir un dímero D en un paciente con alta probabilidad pretest. El dímero D tiene alto valor predictivo negativo pero muy baja especificidad: se eleva en infección, cáncer, embarazo, cirugía, trauma, insuficiencia cardíaca, edad avanzada y prácticamente en cualquier paciente internado. Su utilidad es exclusivamente para descartar, y solo en pacientes con probabilidad baja o intermedia. En un paciente con Wells > 4, un dímero D negativo no descarta nada y solo sirve para perder tiempo. En mayores de 50 años puede usarse el punto de corte ajustado por edad (edad × 10 µg/L), que mejora la especificidad sin perder sensibilidad.
5. Estratificación de riesgo del TEP
Es lo que define el tratamiento, y se basa en tres elementos: estabilidad hemodinámica, disfunción del ventrículo derecho (por ecocardiograma o angioTC) y biomarcadores (troponina y péptidos natriuréticos).
| Categoría | Definición | Mortalidad precoz | Tratamiento |
|---|---|---|---|
| Alto riesgo (masivo) | Inestabilidad hemodinámica: paro, shock obstructivo o hipotensión persistente (sistólica < 90 mmHg o caída ≥ 40 mmHg por más de 15 min) | > 15 % | Trombolisis sistémica + anticoagulación |
| Riesgo intermedio (submasivo) | Estable, pero con disfunción del ventrículo derecho y/o biomarcadores elevados | 3–15 % | Anticoagulación con monitorización estrecha; trombolisis de rescate si se deteriora |
| Bajo riesgo | Estable, sin disfunción del VD ni biomarcadores elevados | < 1 % | Anticoagulación; posible manejo ambulatorio según el score PESI |
6. Tratamiento
6.1. Anticoagulación
Es el pilar del tratamiento en todos los casos y debe iniciarse ante la sospecha fundada, sin esperar la confirmación, si el riesgo de sangrado es aceptable.
| Opción | Comentario |
|---|---|
| Heparina de bajo peso molecular (enoxaparina) | De elección en la mayoría; no requiere monitoreo. Preferida en cáncer y embarazo |
| Heparina no fraccionada | De elección si hay inestabilidad hemodinámica, previsión de trombolisis, insuficiencia renal severa o alto riesgo de sangrado — por su vida media corta y reversibilidad con protamina |
| Anticoagulantes orales directos (rivaroxabán, apixabán) | De elección para el tratamiento a largo plazo en la mayoría de los pacientes. Contraindicados en el embarazo y en el síndrome antifosfolipídico |
6.2. Trombolisis
Indicada en el TEP de alto riesgo con inestabilidad hemodinámica. El esquema habitual es alteplasa 100 mg en 2 horas. Sus contraindicaciones son las mismas que se detallaron en el capítulo III.11. Si la trombolisis está contraindicada o fracasa, las alternativas son la embolectomía quirúrgica o la trombectomía percutánea.
El filtro de vena cava inferior se reserva para pacientes con contraindicación absoluta para la anticoagulación o con recurrencia documentada pese a un tratamiento correcto.
El manejo hemodinámico del TEP masivo es contraintuitivo. Como se vio en el capítulo VI.26, se trata de un shock obstructivo con el ventrículo derecho sobrecargado y en falla. La sobrecarga agresiva de volumen lo distiende aún más, desplaza el septo hacia la izquierda y reduce el llenado del ventrículo izquierdo, precipitando el colapso. El volumen se administra con cautela, en bolos pequeños y reevaluando, y se recurre precozmente a la noradrenalina para sostener la presión de perfusión coronaria del ventrículo derecho. La ventilación con presión positiva también aumenta su poscarga, de modo que la intubación en estos pacientes es de altísimo riesgo.
6.3. Situaciones especiales
| Situación | Particularidades |
|---|---|
| Embarazo | El dímero D no sirve (se eleva fisiológicamente). Comenzar por ecografía Doppler de miembros inferiores; si es negativa y persiste la sospecha, centellograma V/Q o angioTC con protección. Tratamiento: heparina de bajo peso molecular — los anticoagulantes directos y los dicumarínicos están contraindicados |
| Cáncer activo | Riesgo trombótico y hemorrágico aumentados. Heparina de bajo peso molecular o anticoagulantes directos seleccionados, de forma prolongada mientras el cáncer esté activo |
| TEP con paro cardiorrespiratorio | Es una de las 6 T del capítulo II.5. Considerar trombolisis durante la reanimación, prolongando las maniobras 60-90 minutos tras administrarla |
| TVP de miembro superior | Habitualmente asociada a catéter venoso central o marcapasos; también síndrome del estrecho torácico. Se anticoagula igual |
6.4. Trombosis venosa profunda
El diagnóstico se confirma con ecografía Doppler venosa, cuyo hallazgo característico es la ausencia de compresibilidad de la vena. El tratamiento es la anticoagulación, y muchos pacientes con TVP no complicada pueden manejarse de forma ambulatoria si están hemodinámicamente estables, sin insuficiencia renal severa ni alto riesgo de sangrado, y con capacidad de seguimiento asegurada. Se completan con medias de compresión graduada y movilización precoz.
Caso 1. Mujer de 38 años, sin antecedentes salvo el uso de anticonceptivos orales. Consulta por dolor torácico derecho de tipo pleurítico y disnea de 6 horas, iniciados tras un vuelo de 11 horas. Refiere dolor y leve edema en la pantorrilla izquierda desde hace 3 días. Presión arterial 118/74 mmHg, frecuencia cardíaca 108/min, frecuencia respiratoria 24/min, saturación 93 %. Radiografía de tórax normal. ECG con taquicardia sinusal. El médico de guardia solicita un dímero D, que informa 1.850 ng/mL, y comenta que «es inespecífico, seguramente sea muscular por el viaje»; indica analgésicos y alta.
Analice el razonamiento diagnóstico.
Ver resolución
El error es doble: se pidió el estudio equivocado y después se ignoró su resultado.
Cálculo del score de Wells:
- Signos clínicos de TVP (dolor y edema en pantorrilla izquierda) → 3 puntos
- Diagnóstico alternativo menos probable que el TEP → 3 puntos
- Frecuencia cardíaca > 100 (108) → 1,5 puntos
- Total: 7,5 puntos
Con 7,5 puntos la paciente está en la categoría de TEP probable (> 4), y en la escala de tres niveles, de alta probabilidad (> 6).
Primer error: pedir un dímero D. En un paciente con alta probabilidad pretest el dímero D no aporta: su utilidad es exclusivamente para descartar en probabilidad baja o intermedia. Con Wells > 4 corresponde ir directamente al angioTC de tórax.
Segundo error, más grave: descartar el diagnóstico por un dímero D positivo. El razonamiento está invertido — se usó la baja especificidad del dímero D como argumento para descartar, cuando esa limitación solo afecta su capacidad de confirmar. Un dímero D de 1.850 en esta paciente refuerza la sospecha; nunca podría descartarla.
Tercer error: no integrar los factores de riesgo. Acumula tres — anticonceptivos orales, vuelo prolongado de 11 horas y síntomas de TVP de 3 días de evolución. Y la radiografía normal con hipoxemia (saturación 93 % con taquipnea) es un patrón muy característico del TEP: hay un espacio muerto grande sin traducción radiológica.
Conducta correcta:
- Iniciar anticoagulación ante la sospecha fundada, sin esperar la confirmación: enoxaparina a dosis terapéutica, dado que el riesgo de sangrado es bajo.
- AngioTC de tórax para confirmar.
- Ecografía Doppler del miembro inferior izquierdo.
- Estratificar el riesgo: está hemodinámicamente estable, de modo que no es de alto riesgo. Corresponde ecocardiograma y troponina y péptidos natriuréticos para diferenciar riesgo intermedio (disfunción del ventrículo derecho o biomarcadores elevados, que exige monitorización estrecha) de bajo riesgo.
- Si resulta de bajo riesgo, evaluar con el score PESI la posibilidad de manejo ambulatorio.
- Suspender los anticonceptivos orales definitivamente y estudiar trombofilia según corresponda.
7. Puntos clave
- Tríada de Virchow: estasis, lesión endotelial e hipercoagulabilidad.
- El síntoma más frecuente del TEP es la disnea; el signo más frecuente, la taquipnea; el hallazgo más frecuente en el ECG, la taquicardia sinusal.
- S1Q3T3 es poco frecuente pero muy sugestivo, igual que las T negativas en V1-V4: indican sobrecarga aguda del ventrículo derecho.
- La radiografía suele ser normal; los gases muestran hipoxemia con hipocapnia, y un gas normal no descarta.
- Wells ≤ 4 = improbable → dímero D (si es negativo, se descarta). Wells > 4 = probable → angioTC directo.
- Los criterios de 3 puntos son signos de TVP y ausencia de diagnóstico alternativo más probable.
- El dímero D solo sirve para descartar, y solo con probabilidad baja o intermedia. En > 50 años, usar el punto de corte ajustado por edad.
- Alto riesgo = inestabilidad hemodinámica → trombolisis (alteplasa 100 mg en 2 h). Intermedio = disfunción del VD o biomarcadores elevados → anticoagulación con vigilancia estrecha.
- Anticoagulación ante la sospecha fundada, sin esperar confirmación. Heparina no fraccionada si hay inestabilidad, previsión de trombolisis o insuficiencia renal severa.
- En embarazo y cáncer, heparina de bajo peso molecular; los anticoagulantes directos están contraindicados en el embarazo.
- En el TEP masivo el volumen agresivo empeora la falla del ventrículo derecho: volumen con cautela y noradrenalina precoz.
- Filtro de vena cava solo si hay contraindicación absoluta para anticoagular o recurrencia pese a tratamiento correcto.
- TVP: se confirma por ausencia de compresibilidad en el Doppler; muchas pueden tratarse de forma ambulatoria.