1. Definiciones y qué no es una convulsión
Una crisis epiléptica es la manifestación clínica de una descarga neuronal anormal, excesiva e hipersincrónica de la corteza cerebral. La epilepsia, en cambio, es la enfermedad crónica caracterizada por la predisposición a generar crisis recurrentes no provocadas. La distinción importa en la guardia porque la mayoría de las crisis que se atienden no son epilepsia: son crisis provocadas o sintomáticas agudas, y su tratamiento es el de la causa.
| Categoría | Definición | Implicancia |
|---|---|---|
| Crisis provocada (sintomática aguda) | Ocurre en estrecha relación temporal con una agresión aguda del sistema nervioso central o una alteración sistémica | El tratamiento es el de la causa; en general no requiere antiepilépticos crónicos |
| Crisis no provocada | Sin factor desencadenante identificable | Puede ser la primera manifestación de una epilepsia |
| Crisis focal | Se origina en una región de un hemisferio. Con o sin alteración de la conciencia; puede evolucionar a bilateral tónico-clónica | Sugiere lesión estructural: obliga a neuroimagen |
| Crisis generalizada | Compromete de entrada redes bilaterales. La forma típica es la tónico-clónica | — |
1.1. Los diagnósticos diferenciales
Antes de tratar una «convulsión» hay que estar razonablemente seguro de que lo fue. Los tres cuadros que más se confunden:
| Cuadro | Rasgos que lo diferencian |
|---|---|
| Síncope convulsivo | Pródromo de mareo, visión borrosa, sudoración y náuseas; sacudidas breves (segundos) y arrítmicas tras la pérdida del tono; recuperación rápida y completa, sin confusión posterior prolongada |
| Crisis psicógena no epiléptica | Duración prolongada y fluctuante, movimientos asincrónicos y pélvicos, ojos cerrados con resistencia a la apertura, ausencia de cianosis, conciencia preservada de forma parcial, sin acidosis ni elevación de prolactina |
| Movimientos anóxicos del paro | Aparecen durante un paro cardiorrespiratorio; ceden con la reanimación |
Los tres datos que más orientan a crisis epiléptica verdadera: la mordedura lateral de la lengua —muy específica, mucho más que la mordedura de la punta—, el estado confusional posictal prolongado (minutos a horas) y la acidosis metabólica con ácido láctico elevado en el laboratorio inmediato. La relajación de esfínteres, en cambio, es poco específica: también ocurre en el síncope.
2. Causas de crisis provocada
La búsqueda de la causa es lo que define la conducta, y conviene tenerla ordenada por sistemas:
Metabólicas
Hipoglucemia (la primera a descartar, siempre), hiponatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia, uremia, encefalopatía hepática, hipoxia.
Tóxicas y por abstinencia
Abstinencia alcohólica y de benzodiazepinas, cocaína, simpaticomiméticos, antidepresivos tricíclicos, isoniazida, tramadol, teofilina.
Estructurales
ACV isquémico y hemorrágico, hemorragia subaracnoidea, traumatismo craneoencefálico, tumor primario o metastásico, malformación vascular.
Infecciosas y otras
Meningitis, encefalitis, absceso cerebral, neurocisticercosis; eclampsia; encefalopatía hipertensiva; abandono de la medicación antiepiléptica, que es la causa más frecuente en el paciente epiléptico conocido.
Dos causas que exigen un tratamiento específico y que no responden a las benzodiazepinas solas: la eclampsia, cuyo tratamiento es el sulfato de magnesio y la finalización del embarazo, y la intoxicación por isoniazida, que requiere piridoxina (vitamina B6) en dosis gramo por gramo de isoniazida ingerida. Ninguna de las dos cede de forma sostenida con el algoritmo habitual.
3. Manejo de la crisis en curso
La mayoría de las crisis tónico-clónicas cede espontáneamente en menos de 2 minutos. Durante ese lapso el tratamiento es de soporte:
- Proteger al paciente de traumatismos, retirando objetos y almohadillando la cabeza. No sujetarlo ni intentar contener los movimientos.
- No introducir nada en la boca. Es un error clásico y peligroso: no previene la mordedura —que ya ocurrió— y provoca lesiones dentarias, de vía aérea y del reanimador.
- Decúbito lateral apenas sea posible, para prevenir la aspiración.
- Oxígeno, monitorización, acceso venoso y glucemia capilar inmediata.
- Registrar la hora de inicio — es el dato que activa el algoritmo del status.
4. Status epiléptico
Definición operativa
Crisis que se prolonga más de 5 minutos, o dos o más crisis sin recuperación completa de la conciencia entre ellas.
Por qué el umbral bajó de 30 a 5 minutos. La definición clásica exigía 30 minutos porque ese era el tiempo a partir del cual se documentaba daño neuronal. Pero se comprobaron dos cosas: que una crisis que supera los 5 minutos es improbable que ceda sola, y que a partir de ahí comienzan a internalizarse los receptores GABA de la membrana neuronal, lo que vuelve al paciente progresivamente refractario a las benzodiazepinas. Es decir: cada minuto de demora no solo agrega daño, sino que reduce la eficacia del propio tratamiento. De ahí que el algoritmo esté organizado por tiempos.
Algoritmo del status epiléptico por tiempos
- 0–5 minutos — Estabilización. ABC, oxígeno, monitor, acceso venoso, glucemia capilar, laboratorio (ionograma, calcio, magnesio, función renal y hepática, tóxicos, niveles de antiepilépticos). Tiamina antes que glucosa en el paciente alcohólico o desnutrido.
- 5–20 minutos — Primera línea: benzodiazepinas. Lorazepam 0,1 mg/kg IV (máximo 4 mg por dosis, repetible una vez) o diazepam 0,15-0,2 mg/kg IV (máximo 10 mg). Sin acceso venoso: midazolam 10 mg intramuscular, que es tan eficaz como la vía endovenosa y evita perder minutos buscando una vena.
- 20–40 minutos — Segunda línea: antiepiléptico endovenoso. Se elige uno: levetiracetam 60 mg/kg (máximo 4.500 mg), ácido valproico 40 mg/kg (máximo 3.000 mg) o fenitoína 20 mg/kg / fosfenitoína equivalente.
- 40–60 minutos — Status refractario. Anestesia general con midazolam, propofol o tiopental en infusión continua, con intubación, ventilación mecánica y monitorización electroencefálica continua, buscando el patrón de brote-supresión.
Los errores más frecuentes en el manejo del status:
- Subdosificar la benzodiazepina. Es el error número uno. Se administran 2 o 5 mg «para probar» y, al no responder, se concluye que la benzodiazepina falló. La dosis correcta se calcula por peso, y una segunda dosis completa está contemplada antes de pasar a la segunda línea.
- Repetir benzodiazepinas indefinidamente en lugar de escalar. Después de dos dosis adecuadas hay que pasar al antiepiléptico de segunda línea: los receptores ya se internalizaron.
- Administrar fenitoína rápido o en suero glucosado. Precipita en glucosa y, pasada a más de 50 mg/min, produce hipotensión y arritmias graves. Se diluye en solución fisiológica y se infunde con monitorización.
- Olvidar la glucemia capilar. La hipoglucemia es la causa que se corrige en un minuto y la que más se pasa por alto.
4.1. Status no convulsivo
Es una entidad que hay que sospechar activamente: el paciente dejó de convulsionar pero no recupera la conciencia. Puede haber automatismos sutiles, desviación ocular, mioclonías palpebrales o simplemente coma. El diagnóstico requiere electroencefalograma, y es una de las razones por las que un paciente que no despierta a los 20-30 minutos de una crisis debe estudiarse en lugar de esperar.
4.2. Convulsiones en situaciones especiales
| Situación | Particularidad |
|---|---|
| Embarazo > 20 semanas o puerperio | Eclampsia hasta que se demuestre lo contrario. Tratamiento: sulfato de magnesio —no benzodiazepinas como primera línea—, control de la presión con meta < 160/110 y finalización del embarazo, que es el tratamiento definitivo |
| Abstinencia alcohólica | Crisis típicamente entre las 6 y 48 horas de la última ingesta. Benzodiazepinas en esquema; reponer tiamina y magnesio. Los antiepilépticos habituales son poco útiles |
| Intoxicación por tricíclicos, cocaína o simpaticomiméticos | Benzodiazepinas; evitar la fenitoína, que puede agravar la toxicidad cardíaca. En los tricíclicos con QRS ancho, bicarbonato de sodio |
| Intoxicación por isoniazida | Piridoxina (vitamina B6) gramo por gramo de isoniazida ingerida |
| Hiponatremia sintomática | Solución salina hipertónica; las crisis no ceden hasta corregir el sodio |
Estas cinco situaciones comparten un rasgo: la crisis no cede con el algoritmo estándar hasta que se corrige la causa. Por eso, ante un status que no responde a la segunda línea, la pregunta no es qué tercer fármaco agregar sino qué causa quedó sin tratar — empezando siempre por la glucemia y el sodio.
5. Estudios y decisión de destino
| Situación | Estudios | Destino |
|---|---|---|
| Epiléptico conocido, crisis habitual, recuperación completa | Glucemia, niveles del antiepiléptico, ionograma | Ajuste de la medicación y alta con control |
| Primera crisis con recuperación completa y examen normal | Laboratorio completo, ECG, neuroimagen y electroencefalograma (pueden ser diferidos si hay seguimiento asegurado) | Alta con control neurológico precoz |
| Crisis focal, déficit neurológico, fiebre, TEC, anticoagulación, VIH, cáncer, embarazo, alcoholismo | Neuroimagen urgente; punción lumbar si hay sospecha de infección | Internación |
| Status epiléptico o no recuperación de la conciencia | Todo lo anterior + EEG | Unidad de cuidados críticos |
Toda crisis focal obliga a neuroimagen, porque la focalidad implica un origen anatómico y por lo tanto una lesión estructural hasta que se demuestre lo contrario. Es el criterio que más se pregunta a la hora de decidir a quién se le pide una tomografía en la guardia.
Caso 1. Hombre de 46 años, con antecedente de consumo crónico de alcohol, traído por convulsión tónico-clónica generalizada presenciada. Al ingreso continúa convulsionando; llevan 12 minutos según los familiares. Se administra diazepam 5 mg IV, sin respuesta; a los 3 minutos se repiten 5 mg, también sin respuesta. Presión arterial 148/86, frecuencia cardíaca 124/min, saturación 90 %, temperatura 37,4 °C. Se solicita tomografía. Un residente propone una tercera dosis de diazepam mientras esperan el turno del tomógrafo.
Analice el manejo y establezca la conducta correcta.
Ver resolución
Es un status epiléptico —lleva 12 minutos, muy por encima del umbral de 5 minutos— y está mal manejado en cuatro puntos.
- La benzodiazepina está subdosificada. La dosis de diazepam es de 0,15-0,2 mg/kg: para un adulto de 70 kg son 10-14 mg, no 5. Se administraron dos dosis insuficientes, de modo que no se puede concluir que la primera línea falló — nunca se probó de verdad.
- Una tercera dosis de benzodiazepina es un error. A los 12 minutos los receptores GABA ya se internalizaron y el paciente es progresivamente refractario. Corresponde escalar a la segunda línea, no insistir.
- Nadie midió la glucemia capilar. En un paciente alcohólico crónico la hipoglucemia es una causa muy probable y se corrige en un minuto. Y si se administra glucosa, debe darse tiamina antes o simultáneamente, para no precipitar una encefalopatía de Wernicke.
- Se priorizó la tomografía sobre el tratamiento. Un paciente que está convulsionando activamente no va al tomógrafo: primero se detiene la crisis. Además la saturación de 90 % exige manejo de la vía aérea y oxígeno.
Conducta correcta, en paralelo:
- Glucemia capilar + tiamina + glucosa si corresponde. Oxígeno, decúbito lateral, monitorización, segundo acceso.
- Dosis completa de benzodiazepina: lorazepam 0,1 mg/kg (hasta 4 mg) o diazepam 0,15-0,2 mg/kg.
- Segunda línea inmediata, sin esperar: levetiracetam 60 mg/kg, ácido valproico 40 mg/kg o fenitoína 20 mg/kg. Si se elige fenitoína, diluida en solución fisiológica —nunca en glucosado— y a menos de 50 mg/min con monitorización, por el riesgo de hipotensión y arritmias.
- Laboratorio: ionograma, calcio, magnesio, función renal y hepática, tóxicos, hemograma.
- Si a los 40 minutos persiste: status refractario → intubación, infusión de midazolam, propofol o tiopental y EEG continuo.
- Recién con el paciente estabilizado, tomografía. Está indicada: es una crisis en un alcohólico crónico, población con alto riesgo de hematoma subdural por caídas repetidas y atrofia cerebral.
- Considerar la abstinencia alcohólica como causa —muy probable acá— y tratarla con benzodiazepinas en esquema, además de reponer magnesio, frecuentemente bajo en estos pacientes.
6. Puntos clave
- La mayoría de las crisis de guardia son provocadas, no epilepsia: el tratamiento es el de la causa.
- Orientan a crisis verdadera: mordedura lateral de la lengua, confusión posictal prolongada y acidosis láctica. La relajación de esfínteres es poco específica.
- Nunca introducir nada en la boca ni sujetar al paciente. Decúbito lateral, oxígeno y glucemia capilar.
- Status epiléptico = crisis > 5 minutos o dos crisis sin recuperar la conciencia entre ellas.
- El umbral bajó a 5 minutos porque a partir de ahí se internalizan los receptores GABA y el paciente se vuelve refractario a las benzodiazepinas.
- 5-20 min: lorazepam 0,1 mg/kg o diazepam 0,15-0,2 mg/kg; sin vía, midazolam 10 mg IM.
- 20-40 min: levetiracetam 60 mg/kg, valproato 40 mg/kg o fenitoína 20 mg/kg.
- 40-60 min: status refractario → midazolam, propofol o tiopental en infusión, con intubación y EEG continuo.
- Errores clásicos: subdosificar la benzodiazepina, repetirla en vez de escalar, pasar fenitoína rápido o en glucosado, y olvidar la glucemia.
- Tiamina antes que glucosa en el alcohólico o desnutrido.
- Eclampsia → sulfato de magnesio. Isoniazida → piridoxina.
- Toda crisis focal exige neuroimagen; también fiebre, TEC, anticoagulación, VIH, cáncer, embarazo o déficit persistente.
- Si no recupera la conciencia, sospechar status no convulsivo y pedir EEG.