1. Cómo usar este capítulo
Los doce casos que siguen están presentados como llegan a la guardia: con un motivo de consulta, unos signos vitales y nada más. Ninguno tiene el diagnóstico en el título, y algunos son diagnósticos que no coinciden con lo que el motivo de consulta sugiere — que es exactamente lo que evalúa el trabajo práctico final.
Antes de abrir cada resolución, respondé cuatro preguntas en este orden:
- ¿Está estable o inestable? ¿Qué letra del ABCDE está comprometida?
- ¿Cuál es el problema principal —no el diagnóstico—, y qué patrón reconozco?
- ¿Qué hago en los primeros diez minutos, antes de tener ningún resultado?
- ¿Cuál es el destino: alta, observación, internación, quirófano o unidad crítica?
2. Los casos
Caso 1 — 08:20. Hombre de 64 años con dolor precordial de 40 minutos. PA 105/65 en brazo derecho, FC 48, saturación 95 %. ECG: supra-ST de 3 mm en DII, DIII y aVF con infra en DI y aVL.
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Infarto inferior (recíproca en DI-aVL). La bradicardia y la presión limítrofe apuntan a coronaria derecha con posible compromiso del ventrículo derecho.
Primeros 10 minutos: pedir V3R-V4R antes de cualquier nitrato. Aspirina 300 mg masticada. Sin oxígeno (satura 95 %). Activar código infarto: angioplastia si se llega en ≤ 120 min, si no trombolítico en ≤ 30 min con clopidogrel, nunca prasugrel ni ticagrelor. Si hay infarto derecho e hipotensión, el tratamiento es volumen. Capítulos III.10 y III.11.
Caso 2 — 09:05. Motociclista de 27 años, choque a alta velocidad. Agitado, «no se deja tocar». PA 100/60, FC 128, FR 28, saturación 91 %.
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La agitación es hipoxia o shock hasta que se demuestre lo contrario. Presión diferencial estrecha + taquicardia + taquipnea = shock clase II-III.
Error a evitar: sedarlo. ABCDE con control cervical, oxígeno, auscultar y comparar hemitórax buscando neumotórax a tensión —que explicaría todo de una vez—, dos vías gruesas, FAST, radiografías de tórax y pelvis sin salir de la sala, glucemia. Inestable no va al tomógrafo. Capítulos I.2 y VI.24.
Caso 3 — 10:40. Mujer de 58 años, diabética, con disnea, epigastralgia y náuseas. Niega dolor torácico. PA 132/78, FC 88. ECG: infra-ST en V1-V3 con ondas R prominentes y T positivas.
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No es un SCASEST: es un infarto posterior —imagen en espejo—, que es equivalente de SCACEST. Mujer y diabética: dos poblaciones de presentación atípica.
Conducta: colocar V7-V9 (criterio ≥ 0,5 mm) y V3R-V4R, y activar código infarto sin esperar troponinas. Capítulo III.10.
Caso 4 — 11:30. Hombre de 71 años con disnea súbita. Artroplastia de cadera hace 10 días. PA 78/58, FC 128, FR 32, saturación 88 %. Piel fría, yugulares ingurgitadas, auscultación limpia y simétrica.
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Shock obstructivo por TEP masivo. Piel fría descarta distributivo; yugulares ingurgitadas orientan a cardiogénico u obstructivo; auscultación limpia con hipoxemia grave lo define.
Trampa: no dar 30 mL/kg — el volumen agresivo distiende un ventrículo derecho ya fallando. Ecografía a pie de cama, volumen con cautela, noradrenalina precoz y trombolisis sistémica. Capítulos VI.26 y IV.19.
Caso 5 — 12:15. Mujer de 42 años, 15 minutos después de la primera dosis de amoxicilina: dolor abdominal cólico, dos vómitos, mareo. PA 78/44, FC 126, FR 26. Piel normal, sin urticaria.
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Anafilaxia por el segundo criterio: alérgeno probable + tres grupos de síntomas (respiratorio, hipotensión, gastrointestinal). El 10-20 % cursa sin síntomas cutáneos.
ADRENALINA 0,5 mg IM en el muslo, ya — no corticoides ni antihistamínicos primero. Decúbito supino con piernas elevadas, oxígeno, fluidos abundantes. Observación 12-24 h. Capítulo VII.29.
Caso 6 — 13:50. Hombre de 26 años con palpitaciones. Lúcido, leve mareo. PA 104/64. ECG: taquicardia a 220 lpm, irregular, QRS ancho, complejos de anchura variable.
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FA preexcitada (WPW): irregular + ancha + muy rápida.
Prohibidos: adenosina, verapamilo, diltiazem, betabloqueantes y digoxina — bloquean el nodo AV y fuerzan todo por la vía accesoria, con riesgo de degenerar en FV. Está estable: procainamida o cardioversión sincronizada con sedación. Capítulo III.12.
Caso 7 — 15:10. Mujer de 24 años, asmática, con internación en UTI hace 2 años. Tras 45 minutos de salbutamol: FR bajó de 34 a 20, FC de 132 a 92, casi no se auscultan sibilancias, saturación 91 %, somnolienta. Gases: pH 7,32, PaCO₂ 42.
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No mejoró: está claudicando. Tórax silencioso, PaCO₂ «normal» en quien debería estar hipocápnico y somnolencia son tres de los cuatro signos de riesgo vital inminente.
Intensificar: ipratropio y corticoides sistémicos (que faltaron), sulfato de magnesio 1-2 g EV, y preparar intubación con ketamina. Si se ventila, hipercapnia permisiva con espiración prolongada. Capítulo IV.17.
Caso 8 — 16:30. Hombre de 46 años, alcoholista, convulsionando desde hace 12 minutos. Recibió diazepam 5 mg dos veces sin respuesta. Saturación 90 %.
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Status epiléptico con benzodiazepina subdosificada: la dosis es 0,15-0,2 mg/kg de diazepam, no 5 mg.
Glucemia capilar + tiamina antes de la glucosa. Dosis completa de benzodiazepina y escalar a segunda línea —levetiracetam 60 mg/kg o valproato 40 mg/kg—, no repetir una tercera vez: los receptores GABA ya se internalizaron. No ir al tomógrafo convulsionando. Capítulo V.21.
Caso 9 — 18:00. Hombre de 68 años, EPOC. Tras 40 minutos con máscara con reservorio a 15 L/min: saturación 99 %, más somnoliento. Gases: pH 7,21, PaCO₂ 78, PaO₂ 148, bicarbonato 31.
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Narcosis por CO₂ por sobreoxigenación. Insuficiencia respiratoria tipo II: el problema es ventilatorio.
Bajar la FiO₂ con máscara de Venturi, meta 88-92 %, e iniciar BiPAP —indicación con mayor evidencia: pH < 7,35 con PaCO₂ > 45—. Reevaluar con gases a la hora; si no mejora, intubar. Capítulos IV.16 y IV.18.
Caso 10 — 19:45. Mujer de 47 años con cefalea occipital súbita durante un esfuerzo, «como un golpe», máxima de entrada. Un vómito, leve rigidez de nuca, sin foco. Hace 10 días tuvo «un dolor igual pero más corto». TC de cerebro: normal.
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Hemorragia subaracnoidea con cefalea centinela previa — Hunt y Hess II. La TC negativa no descarta cuando la sospecha es alta.
Punción lumbar buscando xantocromía y glóbulos rojos que no disminuyen entre tubos, o angioTC. No dar de alta. Reposo, analgesia, sistólica < 160, nimodipina y aseguramiento precoz del aneurisma. Capítulo V.23.
Caso 11 — 21:30. Hombre de 56 años, cirrótico, con dos hematemesis abundantes. PA 92/58, FC 118, somnoliento. Hb 8,4, plaquetas 78.000, INR 1,8, urea 88 con creatinina 0,9.
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HDA variceal. Faltan tres cosas que se omiten con frecuencia: terlipresina, antibióticos profilácticos —que reducen la mortalidad en todo cirrótico con hemorragia digestiva— y endoscopía dentro de las 12 h.
Transfusión restrictiva: umbral 7 g/dL, meta 7-9 — transfundir de más aumenta la presión portal. Evaluar protección de la vía aérea. Capítulo VII.30.
Caso 12 — 23:10. Hombre de 58 años, diabético, con dolor lumbar cólico de 10 horas y vómitos. Inquieto. Temperatura 38,6 °C, PA 96/54, FC 116, FR 24. Sedimento: leucocituria, nitritos positivos, hematuria.
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Uropatía obstructiva infectada con sepsis — emergencia urológica.
La orina infectada sobre una obstrucción es un absceso a presión: los antibióticos solos no alcanzan. Reanimación del shock séptico, antibióticos en la primera hora y DESCOMPRESIÓN URGENTE con doble J o nefrostomía. Analgesia con opioides, no AINE, por la hipotensión. Capítulo VII.31.
3. Los errores que se repiten
Doce casos, y los mismos patrones de error una y otra vez. Vale la pena tenerlos juntos:
| Patrón de error | Casos donde aparece |
|---|---|
| Confundir agotamiento con mejoría (bradipnea, tórax silencioso, PaCO₂ que se «normaliza», bradicardia) | 7, 9 |
| Tratar el número y no al paciente (saturación 99 % con acidosis progresiva; hemoglobina «objetivo» de 10) | 9, 11 |
| Aplicar una receta genérica sin clasificar primero (30 mL/kg a todo shock) | 4 |
| Saltear una pregunta del algoritmo (no mirar el ancho del QRS; no pedir V3R-V4R antes del nitrato) | 1, 6 |
| Subdosificar el tratamiento correcto y concluir que falló | 8 |
| Dar por descartado un diagnóstico con un estudio negativo de sensibilidad limitada | 10 |
| Descartar por presentación atípica en poblaciones que se presentan atípicamente | 3, 5 |
| Sedar o estudiar antes de resolver el ABC | 2, 8 |
| Tratar la infección sin drenar el foco | 12 |
4. Los dos momentos donde se pierden los pacientes
Ninguno de los doce casos anteriores se pierde por falta de conocimiento médico. Se pierden en dos momentos que no figuran en ningún algoritmo: el pase de guardia y el alta.
4.1. El pase de guardia
Es el punto de mayor riesgo de todo el turno. El paciente que queda «en observación, esperando la segunda troponina» se transfiere junto con una hipótesis, y si esa hipótesis viaja sin sus dudas, el equipo entrante hereda una certeza que nadie verificó. Un pase estructurado incluye, para cada paciente: identificación y motivo de consulta, situación actual y signos vitales, lo que ya se hizo y lo que está pendiente, la hipótesis diagnóstica con sus alternativas todavía abiertas, y —lo más importante— qué debe disparar una reevaluación urgente.
La frase que más protege en un pase de guardia es «no estoy seguro». Transferir «dolor torácico atípico, probablemente muscular» cierra el problema; transferir «dolor torácico con primer ECG y primera troponina normales, todavía no descartado, repetir a las 3 horas y avisarme si vuelve el dolor» lo mantiene abierto. El primero es cómodo; el segundo es el que salva al paciente del caso 3.
4.2. El alta y las pautas de alarma
El alta no es el final de la atención sino una decisión clínica más, y como tal debe fundamentarse. Antes de firmarla conviene responder tres preguntas: ¿descarté razonablemente lo grave?, ¿el paciente va a poder cumplir lo que le indico? y ¿sabe exactamente cuándo tiene que volver?
Toda alta desde la guardia debe incluir pautas de alarma explícitas y por escrito —qué síntomas obligan a volver de inmediato—, plazo de control concreto, indicación clara de la medicación, y verificación de que existe alguien que pueda acompañar o traer al paciente si empeora. Un paciente que vive solo, sin teléfono o sin medio de transporte, es un paciente con criterio social de observación aunque su cuadro sea leve — como se vio en el caso del cólico renal y en la hipoglucemia por sulfonilureas del capítulo VII.28.
El paciente que reconsulta por el mismo motivo merece una evaluación más cuidadosa que la primera vez, no menos. La tentación es la contraria: «ya vino ayer y estaba todo bien». Pero la reconsulta significa que el cuadro no siguió el curso esperado, y esa es información diagnóstica valiosa. La cefalea centinela del caso 10 es el ejemplo perfecto: la paciente ya había consultado una vez y se había ido de alta con ibuprofeno.
5. Las diez reglas de la guardia
- Estabilizar antes que diagnosticar. El orden es estabilización → diagnóstico → tratamiento definitivo.
- Glucemia capilar en todo paciente con alteración del sensorio, antes que cualquier otro estudio.
- La agitación es hipoxia o shock hasta que se demuestre lo contrario. Nunca sedar antes de resolver A, B y C.
- Shock no es hipotensión: la presión se mantiene normal hasta perder el 30 % de la volemia.
- Clasificar el shock antes de elegir el fluido: piel y yugulares separan los cuatro tipos sin ningún estudio.
- Toda taquicardia de QRS ancho es ventricular hasta que se demuestre lo contrario.
- El inestable no va al tomógrafo, va al quirófano o a la sala de reanimación.
- Un estudio negativo no descarta si la probabilidad pretest es alta: vale para el dímero D, el FAST, la TC en la HSA y el Doppler en la torsión testicular.
- Ante cualquier deterioro, reiniciar el ABCDE desde la A.
- Buscar siempre el desencadenante. Tratar la descompensación sin corregir la causa garantiza la recaída.