1. Cólico renal
El cólico renoureteral es el dolor producido por la obstrucción aguda de la vía urinaria, habitualmente por un cálculo. El dolor no proviene del cálculo en sí, sino de la distensión de la vía urinaria y de la cápsula renal por el aumento brusco de presión, con participación de prostaglandinas — dato que explica por qué los antiinflamatorios son el tratamiento de elección y no los opioides.
| Característica | Descripción |
|---|---|
| Dolor | Intenso, de inicio brusco, cólico (con exacerbaciones), en la fosa lumbar, irradiado siguiendo el trayecto ureteral hacia la fosa ilíaca, la ingle y los genitales |
| Comportamiento del paciente | Inquieto, no encuentra posición antálgica — dato clave que lo diferencia del abdomen agudo peritonítico, en el que el paciente permanece inmóvil |
| Acompañantes | Náuseas y vómitos (por el reflejo vagal compartido), sudoración, hematuria micro o macroscópica |
| Síntomas urinarios bajos | Disuria, polaquiuria y urgencia cuando el cálculo está en el uréter distal |
La localización del dolor sigue el descenso del cálculo y permite estimar dónde está: en el uréter proximal, dolor lumbar y en el flanco; en el uréter medio, irradiación a la fosa ilíaca —donde puede confundirse con una apendicitis o una diverticulitis—; y en el uréter distal e intramural, dolor irradiado a genitales con síntomas irritativos vesicales.
1.1. Diagnóstico
| Estudio | Comentario |
|---|---|
| Sedimento urinario | Hematuria en el 80-90 % de los casos. Su ausencia no descarta el diagnóstico — la obstrucción completa puede cursar sin hematuria. Buscar además leucocituria y nitritos, que sugieren infección asociada |
| Laboratorio | Función renal, hemograma, ionograma. Calcio y ácido úrico en el estudio posterior |
| Tomografía sin contraste | Estudio de elección: alta sensibilidad y especificidad; identifica el cálculo, su tamaño y localización, el grado de obstrucción y diagnósticos alternativos. Se prefiere el protocolo de baja dosis |
| Ecografía | De elección en embarazadas, niños y controles repetidos. Detecta hidronefrosis y cálculos renales y de la unión ureterovesical, pero tiene baja sensibilidad para el uréter medio |
| Radiografía simple | Solo detecta cálculos radiopacos (cálcicos); los de ácido úrico son radiolúcidos. Poco útil de forma aislada |
1.2. Tratamiento
Manejo del cólico renal
- AINE — primera línea. Diclofenac intramuscular o endovenoso, o ketorolac. Son más eficaces que los opioides, tienen menos efectos adversos y actúan sobre el mecanismo del dolor: reducen la presión intraureteral al inhibir las prostaglandinas. Precaución en insuficiencia renal, deshidratación y antecedentes de úlcera.
- Opioides como rescate si el AINE es insuficiente o está contraindicado.
- Antiespasmódicos y antieméticos según necesidad. La hiperhidratación forzada no está indicada: no acelera la expulsión y puede aumentar la presión y el dolor. Se hidrata para mantener la euvolemia, no más.
- Terapia médica expulsiva con tamsulosina en cálculos distales de 5 a 10 mm, que relaja la musculatura del uréter distal.
- Analgesia y pautas al alta, con filtrado de la orina para recuperar el cálculo y estudio metabólico posterior.
| Tamaño del cálculo | Probabilidad de expulsión espontánea |
|---|---|
| < 5 mm | ~70-80 % — manejo conservador |
| 5–10 mm | ~50 % — considerar terapia expulsiva |
| > 10 mm | Baja — habitualmente requiere intervención urológica |
2. Cuándo el cólico renal deja de ser un cólico
La uropatía obstructiva infectada es una emergencia urológica y una de las formas más rápidas de sepsis. Se sospecha ante fiebre, escalofríos, taquicardia, hipotensión o leucocituria con nitritos en un paciente con obstrucción. La orina infectada por encima de una obstrucción constituye un absceso a presión: los antibióticos por sí solos no alcanzan.
El tratamiento es la descompresión urgente mediante catéter doble J o nefrostomía percutánea, junto con antibióticos endovenosos y reanimación. Es una situación tiempo-dependiente y la demora se paga con shock séptico.
Los demás criterios de internación o interconsulta urológica urgente son:
- Dolor refractario al tratamiento analgésico adecuado.
- Vómitos incoercibles que impiden la hidratación y la medicación oral.
- Insuficiencia renal aguda o deterioro de la función renal.
- Riñón único —anatómico o funcional— u obstrucción bilateral: la anuria obstructiva es una emergencia.
- Cálculo > 10 mm o alto grado de obstrucción.
- Embarazo y comorbilidades significativas.
El error diagnóstico más grave del capítulo es asumir que todo dolor lumbar cólico es un cálculo. El diagnóstico diferencial obligado incluye la rotura de aneurisma de aorta abdominal —que en un paciente mayor de 50 años con dolor lumbar de inicio brusco, hipotensión y masa pulsátil puede confundirse con un cólico y se ha descrito como error clásico—, la disección aórtica, el infarto renal, la apendicitis y la diverticulitis, la patología ginecológica (embarazo ectópico, torsión anexial) y la pielonefritis. Un primer episodio en un paciente mayor de 50 años merece especial cautela.
3. Pielonefritis aguda
Es la infección del parénquima renal y la vía urinaria alta, y comparte con el cólico renal el dolor lumbar — pero con un cuadro sistémico que lo distingue. Se presenta con fiebre alta con escalofríos, dolor lumbar continuo (no cólico), puñopercusión positiva, náuseas y vómitos, con o sin síntomas urinarios bajos previos. El germen más frecuente es Escherichia coli.
| Pielonefritis no complicada | Pielonefritis complicada | |
|---|---|---|
| Paciente | Mujer no embarazada, sin alteración anatómica ni funcional | Varón, embarazada, obstrucción, litiasis, sonda, diabetes, inmunosupresión, insuficiencia renal, trasplante |
| Estudios por imagen | No de rutina | Ecografía o tomografía para descartar obstrucción o absceso |
| Manejo | Frecuentemente ambulatorio, con antibiótico oral, si tolera la vía y hay buen control | Internación con antibióticos endovenosos |
Siempre corresponde urocultivo antes del antibiótico —y hemocultivos si hay criterios de sepsis—. Son criterios de internación la sepsis, los vómitos que impiden la vía oral, el embarazo, la obstrucción, la falta de respuesta a las 48-72 horas y la comorbilidad significativa.
La pielonefritis que no mejora en 48-72 horas de antibiótico adecuado no es una pielonefritis simple. Obliga a buscar por imagen una complicación: obstrucción —que reconduce al escenario de la sección siguiente, la uropatía obstructiva infectada—, absceso renal o perinéfrico, o pielonefritis enfisematosa, una forma necrotizante con gas en el parénquima, propia del diabético y de altísima mortalidad, que requiere drenaje y a veces nefrectomía.
4. Retención aguda de orina
Es la imposibilidad súbita de vaciar la vejiga, con dolor suprapúbico intenso, deseo miccional imperioso y globo vesical palpable y percutible. La causa más frecuente en el varón es la hiperplasia prostática benigna; también la producen fármacos (anticolinérgicos, opioides, antihistamínicos, simpaticomiméticos), la impactación fecal, la infección urinaria, los cálculos, las estenosis uretrales y las causas neurológicas.
El tratamiento es el sondaje vesical descompresivo, que alivia de inmediato. Dos precauciones:
- Descompresión gradual para evitar la hematuria ex vacuo y la hipotensión.
- Vigilar el síndrome posobstructivo: una poliuria marcada tras la desobstrucción, que exige control de la diuresis, del ionograma y reposición hídrica.
- Si el sondaje uretral fracasa —por estenosis o próstata voluminosa— corresponde cistostomía suprapúbica, y no insistir con maniobras traumáticas.
5. Escroto agudo
El objetivo en la guardia es único: descartar la torsión testicular, que es una emergencia quirúrgica tiempo-dependiente.
| Torsión testicular | Epididimitis / orquiepididimitis | |
|---|---|---|
| Edad típica | Neonatos y adolescentes (pico 12-18 años) | Adultos |
| Inicio | Brusco, muy intenso, a veces nocturno o tras esfuerzo | Gradual, en horas o días |
| Fiebre y síntomas urinarios | Ausentes | Frecuentes |
| Teste | Ascendido y horizontalizado | Posición normal |
| Reflejo cremastérico | ABOLIDO | Conservado |
| Signo de Prehn | Negativo: elevar el teste no alivia | Positivo: elevar el teste alivia |
| Ecografía Doppler | Flujo ausente o disminuido | Flujo aumentado |
| Conducta | CIRUGÍA URGENTE | Antibióticos, reposo y analgesia |
La ventana de la torsión testicular es de 6 horas. La tasa de salvataje del teste supera el 90 % dentro de las 6 horas, cae a cerca del 50 % entre las 6 y las 12, y es menor del 10 % después de las 24 horas. Por eso la regla es clara: ante una sospecha clínica fuerte, la exploración quirúrgica no debe demorarse esperando la ecografía. Un Doppler normal en un cuadro muy sugestivo no descarta la torsión — puede haber torsión intermitente o incompleta.
Caso 1. Hombre de 58 años, diabético, consulta por dolor lumbar izquierdo cólico de 10 horas, con náuseas y dos vómitos. Refiere haber tenido cólicos renales antes. Está inquieto, cambiando de posición. Temperatura 38,6 °C, presión arterial 96/54 mmHg, frecuencia cardíaca 116/min, frecuencia respiratoria 24/min. Puñopercusión lumbar izquierda muy dolorosa. Sedimento urinario: leucocituria abundante, nitritos positivos, hematuria. Se indica diclofenac intramuscular, ceftriaxona y se solicita una tomografía para el turno de la mañana, con plan de reevaluar luego.
Analice la conducta.
Ver resolución
Es una uropatía obstructiva infectada (pionefrosis) con sepsis, y el manejo indicado es insuficiente y peligrosamente lento.
Los signos que lo definen: sobre un cuadro de cólico renal —dolor cólico lumbar, inquietud, hematuria— se superponen fiebre de 38,6 °C, leucocituria con nitritos positivos y, sobre todo, signos de hipoperfusión: hipotensión (96/54), taquicardia (116) y taquipnea (24). Es decir, no es un cólico renal con una infección urinaria acompañante: es una obstrucción con orina infectada por encima de ella, evolucionando a shock séptico. El antecedente de diabetes agrava el riesgo.
Por qué el tratamiento indicado no alcanza: la orina infectada retenida por encima de una obstrucción se comporta como un absceso a presión. Los antibióticos por sí solos no penetran ni resuelven una colección obstruida. Sin descompresión, el paciente sigue deteriorándose por más ceftriaxona que reciba.
Y hay un segundo problema: el diclofenac es un AINE y este paciente está hipotenso, séptico y potencialmente con deterioro de la función renal — es una de las contraindicaciones relativas explícitas. La analgesia acá debe hacerse con opioides.
Conducta correcta, urgente y simultánea:
- Reanimación del shock séptico: dos accesos venosos, cristaloides 30 mL/kg, hemocultivos y urocultivo, lactato, monitorización y noradrenalina si persiste hipotenso tras los fluidos (capítulo VI.26).
- Antibióticos endovenosos de amplio espectro en la primera hora — sin esperar los cultivos.
- DESCOMPRESIÓN URGENTE DE LA VÍA URINARIA, que es la medida que define el pronóstico: catéter doble J o nefrostomía percutánea. Es una emergencia urológica, no un procedimiento programable.
- Interconsulta urológica inmediata, no a la mañana siguiente.
- Tomografía sin contraste ahora, para localizar la obstrucción y planificar la descompresión — no diferida al turno de la mañana.
- Analgesia con opioides en lugar de AINE, dada la hipotensión y el riesgo renal.
- Internación en área de cuidados críticos.
La lección: el cólico renal es habitualmente un cuadro benigno y ambulatorio, pero fiebre + obstrucción lo transforma en una de las emergencias más tiempo-dependientes de la urología. La conducta cambia por completo, y el elemento decisivo no es el antibiótico sino drenar.
6. Puntos clave
- El dolor del cólico renal proviene de la distensión de la vía urinaria mediada por prostaglandinas — de ahí que los AINE sean más eficaces que los opioides.
- El paciente está inquieto y sin posición antálgica, a diferencia del abdomen peritonítico, que permanece inmóvil.
- Hematuria en el 80-90 %; su ausencia no descarta el diagnóstico.
- Tomografía sin contraste es el estudio de elección; ecografía en embarazadas y niños. Los cálculos de ácido úrico son radiolúcidos.
- La hiperhidratación forzada no está indicada.
- Expulsión espontánea: < 5 mm ~70-80 %; > 10 mm habitualmente requiere intervención. Tamsulosina en cálculos distales de 5-10 mm.
- Uropatía obstructiva infectada = emergencia urológica. Fiebre + obstrucción → descompresión urgente con doble J o nefrostomía + antibióticos. Los antibióticos solos no alcanzan.
- Otros criterios de internación: dolor refractario, vómitos incoercibles, insuficiencia renal, riñón único u obstrucción bilateral, cálculo > 10 mm, embarazo.
- No todo dolor lumbar cólico es un cálculo: descartar aneurisma de aorta abdominal —sobre todo en el primer episodio de un mayor de 50 años—, disección, infarto renal, apendicitis y patología ginecológica.
- Retención aguda de orina: globo vesical, sondaje descompresivo gradual; vigilar poliuria posobstructiva. Si falla, cistostomía suprapúbica.
- Torsión testicular: inicio brusco, adolescente, teste ascendido y horizontalizado, cremastérico abolido, Prehn negativo, Doppler sin flujo → cirugía urgente.
- Ventana de 6 horas: salvataje > 90 % antes de las 6 h, ~50 % entre 6 y 12 h, < 10 % después de 24 h. La sospecha clínica fuerte no espera la ecografía.