1. El politraumatizado y la lógica de la atención inicial
Politraumatizado es el paciente que presenta dos o más lesiones traumáticas, de las cuales al menos una compromete la vida. El trauma es la principal causa de muerte en menores de 45 años, y en la Argentina un problema sanitario de primer orden por su peso en años de vida potencialmente perdidos.
Lo que ordena toda la atención inicial es la distribución temporal de esas muertes, descrita clásicamente como distribución trimodal:
| Pico | Momento | Causas | ¿Se puede evitar? |
|---|---|---|---|
| Primero | Segundos a minutos | Lesión encefálica o medular alta masiva, rotura cardíaca o de grandes vasos | No. Solo con prevención primaria (cinturón, casco, velocidad) |
| Segundo | Minutos a horas (la «hora dorada») | Hematoma subdural y epidural, hemoneumotórax, rotura esplénica o hepática, fractura de pelvis, hemorragias múltiples | SÍ. Es el pico sobre el que actúa la atención inicial organizada |
| Tercero | Días a semanas | Sepsis y falla multiorgánica | Parcialmente, y depende en gran medida de la calidad de la atención en el segundo pico |
Toda la metodología del trauma existe para el segundo pico. Las muertes del primero ya ocurrieron antes de que el paciente llegue, y las del tercero se juegan en terapia intensiva. La ventana en la que un emergentólogo modifica el desenlace es la de minutos a horas, y en ella las causas de muerte son un puñado de entidades concretas y tratables: sangrado, obstrucción de vía aérea, neumotórax a tensión, hematoma intracraneal. Por eso la revisión primaria busca esas cosas y no otras.
2. Preparación y recepción
La atención del politraumatizado empieza antes de que el paciente llegue. Recibido el aviso prehospitalario, el equipo debe:
- Asignar roles explícitos: líder (que no realiza procedimientos, sino que coordina y mantiene la visión global), vía aérea, procedimientos, enfermería, registro.
- Colocarse el equipo de protección personal completo — barbijo, antiparras, camisolín y guantes.
- Preparar la sala: fuente de oxígeno, aspiración funcionando, material de vía aérea, fluidos tibios, monitor-desfibrilador, ecógrafo y activar el protocolo de transfusión masiva si el aviso lo justifica.
- Recibir el informe prehospitalario, idealmente con el formato MIST: Mecanismo · Injuries (lesiones halladas) · Signos vitales · Tratamiento administrado.
El mecanismo lesional predice lesiones que todavía no dieron la cara, y por eso se registra siempre. Son criterios de alta energía: caída de más de 3 metros (o el doble de la altura del paciente), eyección del vehículo, muerte de otro ocupante, atropello de peatón o ciclista, vuelco, intrusión significativa del habitáculo y tiempo de rescate prolongado. Un paciente asintomático con mecanismo de alta energía se estudia igual.
3. Revisión primaria: el ABCDE del trauma
Es la misma secuencia del capítulo I.2, ordenada por velocidad de muerte, pero con las maniobras salvadoras propias del trauma. La regla no cambia: no se avanza a la letra siguiente sin resolver la anterior, y ante cualquier deterioro se vuelve a empezar por la A.
Revisión primaria del politraumatizado
- A — Vía aérea con control de la columna cervical. Hablarle: si contesta con voz normal, la vía aérea está permeable y hay ventilación y perfusión cerebral suficientes. Buscar cuerpos extraños, sangre, vómito, piezas dentarias, estridor, quemadura facial u hollín en la orofaringe (que anticipa una vía aérea dinámica, capítulo II.7). Maniobras: aspiración, elevación del mentón o subluxación mandibular —nunca hiperextensión—, cánula orofaríngea, vía aérea definitiva. Inmovilización cervical en todo trauma, con estabilización manual en línea al retirar la parte anterior del collar.
- B — Ventilación y oxigenación. Exponer el cuello y el tórax. Evaluar frecuencia y mecánica respiratoria, simetría de la expansión, auscultación, percusión, saturación y posición traqueal. Buscar activamente las lesiones que matan acá y tratarlas en el acto: neumotórax a tensión (descompresión con aguja), neumotórax abierto (apósito de tres puntas y luego tubo), hemotórax masivo (drenaje) y tórax inestable con contusión pulmonar.
- C — Circulación con control de hemorragias. Evaluar nivel de conciencia, color y temperatura de la piel, relleno capilar, pulso (frecuencia y amplitud) y presión arterial. Maniobras: compresión directa de toda hemorragia externa, torniquete en la hemorragia exanguinante de miembro, faja pélvica ante sospecha de fractura de pelvis, dos accesos venosos periféricos cortos y gruesos (14-16 G) con extracción simultánea de muestras, ecografía FAST y activación del protocolo de transfusión masiva.
- D — Déficit neurológico. Escala de Glasgow, tamaño y reactividad pupilar, focalidad motora y nivel sensitivo. Glucemia capilar siempre. Buscar signos de herniación.
- E — Exposición y control ambiental. Desvestir completamente al paciente para no perder lesiones, rotarlo en bloque para explorar el dorso, y prevenir activamente la hipotermia con mantas térmicas y fluidos calentados.
La tríada letal del trauma: hipotermia, acidosis y coagulopatía. Las tres se potencian en un círculo vicioso — la hipotermia y la acidosis inhiben la cascada de coagulación, el sangrado resultante agrava ambas, y así sucesivamente. Es la razón de que la E no sea un trámite final: mantener al paciente caliente es una intervención hemostática, no una comodidad. Y es el fundamento de la cirugía de control de daños, que prioriza detener el sangrado y la contaminación por sobre la reparación definitiva.
3.1. Las cinco cavidades donde se pierde sangre
Ante un politraumatizado hipotenso, el sangrado está en uno de cinco lugares —o en varios— y hay que barrerlos mentalmente:
| Localización | Cómo se detecta |
|---|---|
| «El suelo» (hemorragia externa) | Inspección; incluye lo perdido en la escena y durante el traslado |
| Tórax | Radiografía de tórax, ecografía, auscultación y percusión |
| Abdomen | Ecografía FAST, examen físico |
| Retroperitoneo y pelvis | Radiografía de pelvis, inestabilidad a la compresión |
| Muslos (fracturas de fémur) | Examen físico, deformidad, aumento de perímetro |
Los estudios que acompañan la revisión primaria se hacen sin sacar al paciente de la sala: radiografía de tórax, radiografía de pelvis y ecografía FAST. La tomografía es un estudio de la revisión secundaria y exige un paciente hemodinámicamente estable. La frase clásica —«el tomógrafo es el túnel de la muerte»— resume la regla: un paciente inestable no va a la tomografía, va al quirófano.
4. La ecografía FAST
FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) busca líquido libre en cuatro ventanas, y en su versión extendida (e-FAST) agrega la evaluación pleural:
- Subxifoidea — derrame pericárdico y taponamiento.
- Cuadrante superior derecho (espacio de Morrison, hepatorrenal) — el más sensible para líquido intraabdominal.
- Cuadrante superior izquierdo (esplenorrenal).
- Suprapúbica (fondo de saco de Douglas).
- e-FAST: ventanas pleurales para neumotórax (ausencia de deslizamiento pleural) y hemotórax.
Un FAST negativo no descarta lesión intraabdominal. Detecta líquido libre, no lesión de víscera: una laceración esplénica contenida, una lesión de víscera hueca o una lesión retroperitoneal pueden dar un FAST negativo. En el paciente estable con mecanismo significativo, el estudio que corresponde es la tomografía. El valor del FAST está en el paciente inestable: un FAST positivo en un hipotenso es indicación de laparotomía inmediata, sin más estudios.
5. Reanimación del sangrante
El paradigma cambió: ya no se trata de «llenar» al paciente con cristaloides hasta normalizar la presión, sino de detener el sangrado y reponer lo que se perdió con lo que se perdió.
- Cristaloides con moderación — un bolo inicial limitado (habitualmente 1 litro tibio) y pasar precozmente a hemoderivados. El exceso de cristaloides diluye los factores de coagulación, agrava la acidosis y la hipotermia y desplaza el coágulo formado.
- Protocolo de transfusión masiva con relación equilibrada 1:1:1 de glóbulos rojos, plasma fresco congelado y plaquetas.
- Ácido tranexámico: 1 g en 10 minutos, dentro de las primeras 3 horas del trauma, seguido de 1 g en 8 horas. Administrado más allá de las 3 horas puede ser perjudicial.
- Hipotensión permisiva mientras el sangrado no esté controlado, con metas de presión sistólica de alrededor de 80-90 mmHg — salvo en el traumatismo craneoencefálico, donde la hipotensión duplica la mortalidad y hay que mantener la perfusión cerebral.
- Control de la temperatura desde el primer minuto.
6. Revisión secundaria
Solo se inicia con la revisión primaria resuelta y el paciente estabilizado. Consiste en la anamnesis AMPLIA (alergias, medicación, patologías previas y embarazo, libaciones y última ingesta, ambiente y mecanismo) y en un examen físico completo de cabeza a pies, incluyendo orificios naturales, tacto rectal si está indicado, evaluación de todas las articulaciones y examen neurológico detallado.
Se completan aquí los «adjuntos»: sonda nasogástrica —orogástrica si se sospecha fractura de base de cráneo—, sonda vesical —contraindicada ante sangre en el meato, hematoma escrotal o próstata ascendida, que sugieren lesión uretral—, tomografías, radiografías de miembros y analgesia.
Caso 1. Motociclista de 29 años, con casco, colisión a alta velocidad. Ingresa con collar cervical y tabla. Habla con dificultad, refiere dolor abdominal. Presión arterial 88/54 mmHg, frecuencia cardíaca 132/min, frecuencia respiratoria 30/min, saturación 92 %, Glasgow 14, piel fría y pálida, relleno capilar 4 segundos. Murmullo vesicular presente y simétrico. Abdomen distendido y doloroso. Pelvis dolorosa a la compresión. El médico de guardia indica dos litros de solución fisiológica a chorro y solicita una tomografía de cuerpo entero.
Analice la conducta y establezca la secuencia correcta.
Ver resolución
El paciente está en shock hemorrágico —taquicardia 132, hipotensión, taquipnea, piel fría, relleno capilar prolongado, Glasgow 14— y tiene al menos dos focos de sangrado sospechados: abdomen y pelvis.
Los dos errores:
- Dos litros de cristaloide a chorro. Es el paradigma abandonado. El exceso de cristaloides diluye los factores de coagulación, agrava la acidosis y la hipotermia —cerrando la tríada letal— y al subir la presión desplaza los coágulos ya formados, reactivando el sangrado. Corresponde un bolo limitado y tibio, y pasar precozmente a hemoderivados 1:1:1.
- Pedir una tomografía en un paciente inestable. Es el error más grave. La TC pertenece a la revisión secundaria y exige estabilidad hemodinámica. Este paciente no puede salir de la sala de reanimación: «el inestable no va al tomógrafo, va al quirófano».
Secuencia correcta:
- A: «habla con dificultad» obliga a evaluar la vía aérea de inmediato, manteniendo el control cervical. Puede ser dolor, sangre o compromiso real; si no protege la vía aérea, intubación con estabilización manual en línea.
- B: murmullo simétrico, pero la saturación de 92 % y la taquipnea obligan a oxígeno a alto flujo y a reevaluar. Un e-FAST descarta neumotórax y hemotórax.
- C, en paralelo: faja pélvica inmediata —la pelvis dolorosa a la compresión sugiere fractura, y la faja es una maniobra salvadora que reduce el volumen pélvico y tampona el sangrado retroperitoneal—; dos vías periféricas cortas y gruesas con muestras; activar el protocolo de transfusión masiva; ácido tranexámico 1 g (está dentro de las 3 horas); y FAST.
- Estudios sin salir de la sala: radiografía de tórax, radiografía de pelvis y FAST.
- Decisión: con FAST positivo en un paciente hipotenso → laparotomía inmediata. Si el FAST es negativo y la pelvis está fracturada, el sangrado es probablemente pélvico → faja, angioembolización o packing preperitoneal.
- D y E: Glasgow y pupilas seriados, glucemia capilar, desvestir, rotar en bloque y prevenir la hipotermia con mantas y fluidos tibios.
Nota sobre la hipotensión permisiva: es aplicable acá mientras no se controle el sangrado, con metas de sistólica de 80-90 mmHg. Pero hay que reevaluar el Glasgow: si apareciera un traumatismo craneoencefálico significativo, la hipotensión permisiva deja de estar indicada, porque la hipoperfusión cerebral empeora dramáticamente el pronóstico neurológico.
7. Puntos clave
- El trauma es la principal causa de muerte en menores de 45 años. Distribución trimodal: segundos-minutos (no evitable), minutos-horas (la hora dorada, evitable), días-semanas (sepsis y falla multiorgánica).
- Informe prehospitalario MIST: Mecanismo, Injuries, Signos vitales, Tratamiento.
- Alta energía: caída > 3 m, eyección, muerte de otro ocupante, atropello, vuelco, intrusión del habitáculo.
- A con control cervical (subluxación mandibular, nunca hiperextensión); B busca neumotórax a tensión, abierto, hemotórax masivo y tórax inestable; C es compresión directa, torniquete, faja pélvica y dos vías gruesas; D es Glasgow, pupilas y glucemia; E es exponer, rotar en bloque y evitar hipotermia.
- Tríada letal: hipotermia + acidosis + coagulopatía. Fundamento de la cirugía de control de daños.
- Cinco sitios de sangrado: el suelo, tórax, abdomen, retroperitoneo/pelvis y muslos.
- Estudios de la revisión primaria, sin salir de la sala: radiografía de tórax, radiografía de pelvis y FAST.
- El paciente inestable no va al tomógrafo, va al quirófano.
- FAST: subxifoidea, Morrison, esplenorrenal y suprapúbica; e-FAST agrega pleura. Un FAST negativo no descarta lesión; un FAST positivo en un hipotenso indica laparotomía.
- Reanimación: cristaloides con moderación, hemoderivados 1:1:1, ácido tranexámico 1 g dentro de las 3 horas (perjudicial después), hipotensión permisiva 80-90 mmHg salvo en TEC.
- Sonda orogástrica si hay sospecha de fractura de base de cráneo; sonda vesical contraindicada ante sangre en el meato, hematoma escrotal o próstata ascendida.