1. Qué es el shock
Shock es el estado de hipoperfusión tisular en el que el aporte de oxígeno resulta insuficiente para las demandas metabólicas celulares, con la consiguiente disfunción orgánica. Dos precisiones que ordenan todo el capítulo:
Shock no es sinónimo de hipotensión. Un paciente puede estar en shock con presión arterial normal —shock compensado— porque la vasoconstricción sostiene la presión a costa de sacrificar la perfusión de la piel, el riñón y el lecho esplácnico. Y a la inversa, puede estar hipotenso sin estar en shock. Lo que define el cuadro es la hipoperfusión, y los signos que la delatan aparecen antes que la caída de la presión: taquicardia, presión diferencial estrecha, relleno capilar prolongado, piel fría y moteada, oliguria, alteración del sensorio y ácido láctico elevado.
El aporte de oxígeno depende del gasto cardíaco y del contenido arterial de oxígeno. El gasto, a su vez, es el producto de la frecuencia cardíaca por el volumen sistólico, y este último depende de precarga, contractilidad y poscarga. Cada tipo de shock es la falla de uno de esos determinantes — y por eso la clasificación no es académica: dice qué hay que corregir.
2. Los cuatro tipos de shock
| Tipo | Mecanismo | Causas típicas | Piel | Yugulares |
|---|---|---|---|---|
| Hipovolémico | Precarga baja por pérdida de volumen | Hemorragia, vómitos, diarrea, quemaduras, tercer espacio | Fría, pálida, sudorosa | Colapsadas |
| Cardiogénico | Falla de bomba: contractilidad baja | Infarto extenso, arritmias, valvulopatía aguda, miocarditis, complicaciones mecánicas | Fría, pálida, sudorosa | Ingurgitadas |
| Obstructivo | Obstrucción al llenado o a la eyección | Neumotórax a tensión, taponamiento cardíaco, TEP masivo | Fría | Ingurgitadas |
| Distributivo | Vasodilatación: resistencias periféricas bajas | Séptico (el más frecuente), anafiláctico, neurogénico | Caliente y rosada (al menos inicialmente) | Colapsadas o normales |
Dos hallazgos de cabecera separan los cuatro tipos sin ningún estudio:
- La temperatura de la piel: caliente orienta a distributivo; fría, a los otros tres.
- Las venas yugulares: ingurgitadas orientan a cardiogénico u obstructivo; colapsadas, a hipovolémico o distributivo.
Y para separar el cardiogénico del obstructivo —ambos con piel fría y yugulares ingurgitadas— alcanza con la auscultación y el FAST: hemitórax silencioso e hipertimpánico con desviación traqueal es neumotórax a tensión; derrame pericárdico con colapso de cavidades derechas es taponamiento; ventrículo derecho dilatado es TEP; ventrículo izquierdo dilatado e hipocontráctil con líneas B es cardiogénico.
3. Clases del shock hemorrágico
Es la clasificación que más se pregunta del capítulo, porque relaciona la pérdida de volumen con signos clínicos concretos.
| Clase I | Clase II | Clase III | Clase IV | |
|---|---|---|---|---|
| Pérdida | < 15 % (< 750 mL) | 15–30 % (750–1.500 mL) | 30–40 % (1.500–2.000 mL) | > 40 % (> 2.000 mL) |
| Frecuencia cardíaca | < 100 | 100–120 | 120–140 | > 140 o bradicardia terminal |
| Presión arterial | Normal | Normal | Disminuida | Muy disminuida |
| Presión diferencial | Normal | Estrecha | Estrecha | Estrecha |
| Frecuencia respiratoria | 14–20 | 20–30 | 30–40 | > 35 |
| Diuresis | > 30 mL/h | 20–30 mL/h | 5–15 mL/h | Mínima o nula |
| Estado mental | Ansiedad leve | Ansiedad | Ansiedad, confusión | Confusión, letargo |
| Reposición | Cristaloides | Cristaloides | Cristaloides + sangre | Cristaloides + sangre |
La presión arterial se mantiene normal hasta la clase III, es decir, hasta haber perdido alrededor del 30 % de la volemia. Esperar la hipotensión para diagnosticar shock significa llegar tarde. Los signos que aparecen antes son la taquicardia, la presión diferencial estrecha —por la vasoconstricción, que eleva la diastólica— y la ansiedad o agitación. Como se vio en el capítulo I.2, un paciente traumatizado que se pone combativo está hipóxico o en shock, no nervioso.
Factores que enmascaran la clasificación: los betabloqueantes y los marcapasos impiden la taquicardia; los atletas tienen reserva aumentada; los ancianos compensan mal y con menos taquicardia; los niños compensan extraordinariamente bien y se descompensan de golpe; y la embarazada puede perder hasta un 30-35 % de la volemia antes de mostrar signos, a costa del flujo uteroplacentario.
4. Tratamiento general
Abordaje del paciente en shock
- ABCDE, oxígeno, monitorización continua, dos accesos venosos periféricos cortos y gruesos, laboratorio con ácido láctico y gases.
- Identificar el tipo de shock con el examen físico (piel, yugulares) y la ecografía a pie de cama.
- Tratar la causa — es lo único que revierte el cuadro: detener la hemorragia, descomprimir el neumotórax, drenar el taponamiento, reperfundir la coronaria, administrar antibióticos, dar adrenalina en la anafilaxia.
- Restaurar la perfusión con la estrategia que corresponde al tipo (ver tabla siguiente).
- Reevaluar con metas objetivas: TAM ≥ 65 mmHg, diuresis > 0,5 mL/kg/h, mejoría del sensorio, relleno capilar y descenso del ácido láctico.
| Tipo | Fluidos | Vasoactivo de elección | Tratamiento definitivo |
|---|---|---|---|
| Hipovolémico hemorrágico | Cristaloides con moderación y hemoderivados 1:1:1 | Evitar vasopresores mientras sea posible | Control quirúrgico o endovascular del sangrado + ácido tranexámico |
| Cardiogénico | Muy restringidos — un bolo pequeño y reevaluar | Noradrenalina + inotrópico (dobutamina) | Reperfusión coronaria; asistencia circulatoria |
| Obstructivo | Volumen mientras se resuelve la obstrucción | Noradrenalina como puente | Descompresión con aguja, pericardiocentesis o trombolisis según la causa |
| Séptico | 30 mL/kg de cristaloides en las primeras 3 horas | Noradrenalina | Antibióticos en la primera hora + control del foco |
| Anafiláctico | Volumen abundante | Adrenalina IM primero (capítulo VII.29) | Retirar el desencadenante |
| Neurogénico | Con cautela | Noradrenalina; atropina si hay bradicardia | Estabilización de la columna |
El error más frecuente es aplicar la receta del shock séptico a todos los shocks. Los 30 mL/kg de cristaloides que salvan a un séptico ahogan a un shock cardiogénico y precipitan un edema agudo de pulmón. Y en el shock hemorrágico, el volumen de cristaloide que se pasa «hasta normalizar la presión» diluye los factores de coagulación y cierra la tríada letal. La pregunta previa a cualquier fluido es qué tipo de shock tiene el paciente, y la respuesta se obtiene mirando la piel, las yugulares y el ecógrafo.
4.1. Cuánto líquido: la respuesta a fluidos
«Pasar volumen» no es una indicación: es una apuesta. Solo alrededor de la mitad de los pacientes en shock responde a fluidos, es decir, aumenta su volumen sistólico al recibirlos. En la otra mitad el líquido no mejora el gasto y sí produce edema pulmonar, edema intersticial, congestión venosa y deterioro de la función renal. De ahí que la pregunta correcta no sea cuánto pasar sino si este paciente va a responder.
| Herramienta | Cómo se usa | Limitaciones |
|---|---|---|
| Elevación pasiva de piernas | Genera una «autotransfusión» reversible de unos 300 mL. Si mejora la presión o el gasto, el paciente es respondedor | Es la prueba más segura, porque no administra líquido real y es reversible |
| Prueba de carga de fluidos | Bolo pequeño (250-500 mL) evaluando la respuesta | Irreversible: si no responde, el líquido ya está adentro |
| Colapsabilidad de la vena cava inferior | Ecografía subxifoidea | Poco fiable con ventilación espontánea o presión positiva |
| Ecografía pulmonar | Aparición de líneas B durante la reanimación | Señal de que hay que detener los fluidos |
La presión venosa central quedó desaconsejada como guía de fluidos. Durante años se reanimó buscando una PVC de 8-12 mmHg, pero se demostró que no predice la respuesta a fluidos: un valor bajo no garantiza que el paciente responda, ni uno alto que no lo haga. Hoy se prefieren las medidas dinámicas —elevación pasiva de piernas, variación del volumen sistólico— sobre las estáticas.
4.2. Nociones sobre el shock séptico
Se define como la sepsis que, pese a una reanimación con fluidos adecuada, requiere vasopresores para mantener una TAM ≥ 65 mmHg y presenta un ácido láctico > 2 mmol/L. Sus pilares en la primera hora son: hemocultivos antes de los antibióticos (sin retrasarlos), antibióticos de amplio espectro precoces, cristaloides 30 mL/kg, medición de lactato y noradrenalina si persiste hipotenso. El control del foco —drenaje del absceso, retiro del catéter, cirugía— es tan importante como el antibiótico.
Caso 1. Hombre de 71 años traído por disnea súbita y mareo. Antecedente de reemplazo de cadera hace 10 días. Presión arterial 78/58 mmHg, frecuencia cardíaca 128/min, frecuencia respiratoria 32/min, saturación 88 % con máscara. Está pálido, con piel fría y sudorosa, y venas yugulares ingurgitadas. La auscultación pulmonar es limpia y simétrica, sin rales ni sibilancias. El ECG muestra taquicardia sinusal con S1Q3T3. El médico interpreta shock séptico e indica 30 mL/kg de solución fisiológica y antibióticos de amplio espectro.
Clasifique el shock y corrija la conducta.
Ver resolución
No es un shock séptico: es un shock obstructivo por tromboembolismo pulmonar masivo.
Los dos hallazgos de cabecera lo dicen de entrada:
- Piel fría, pálida y sudorosa → descarta el patrón distributivo, que sería caliente y rosado. Un shock séptico establecido casi nunca se presenta con vasoconstricción periférica marcada.
- Yugulares ingurgitadas → orienta a cardiogénico u obstructivo, no a hipovolémico ni distributivo.
Y el resto del cuadro define cuál de los dos: la auscultación limpia con hipoxemia grave es muy característica del TEP —hay un espacio muerto enorme sin nada que auscultar—, y descarta el neumotórax a tensión (que daría hemitórax silencioso e hipertimpánico) y el edema pulmonar del shock cardiogénico (que daría rales). El S1Q3T3 refleja sobrecarga aguda del ventrículo derecho, y el antecedente de artroplastia de cadera hace 10 días es un factor de riesgo tromboembólico mayor.
Por qué la conducta indicada es peligrosa:
- 30 mL/kg de cristaloide en un paciente con el ventrículo derecho sobrecargado y fallando lo distiende aún más, desplaza el septo hacia la izquierda, reduce el llenado del ventrículo izquierdo y puede precipitar el colapso. En el TEP masivo la sobrecarga de volumen agresiva empeora el cuadro; el volumen se administra con mucha cautela.
- Los antibióticos no tratan nada acá y retrasan lo que sí serviría.
Conducta correcta:
- Ecografía a pie de cama inmediata: buscar ventrículo derecho dilatado e hipocontráctil con septo aplanado, descartar taponamiento y neumotórax, y evaluar las venas de los miembros inferiores.
- Oxígeno y soporte ventilatorio con precaución — la presión positiva aumenta la poscarga del ventrículo derecho.
- Volumen con cautela (bolos pequeños, reevaluando) y noradrenalina precoz para sostener la presión de perfusión coronaria del ventrículo derecho.
- Tratamiento definitivo: trombolisis sistémica, que en el TEP de alto riesgo con shock está indicada aun con el diagnóstico presuntivo si el paciente se está muriendo (capítulo IV.19). Si hay contraindicación, embolectomía.
- Confirmar con angioTC solo si la estabilidad lo permite.
La lección: el médico saltó el paso 2 del algoritmo —identificar el tipo de shock— y aplicó directamente la receta del séptico. Dos datos del examen físico que no cuestan nada, la piel y las yugulares, apuntaban en la dirección opuesta.
5. Puntos clave
- Shock = hipoperfusión tisular, no hipotensión. Existe el shock compensado con presión normal.
- Signos precoces: taquicardia, presión diferencial estrecha, relleno capilar prolongado, piel fría y moteada, oliguria, alteración del sensorio y lactato elevado.
- Cuatro tipos: hipovolémico (precarga), cardiogénico (contractilidad), obstructivo (obstrucción) y distributivo (resistencias).
- Piel caliente = distributivo; piel fría = los otros tres. Yugulares ingurgitadas = cardiogénico u obstructivo; colapsadas = hipovolémico o distributivo.
- Shock hemorrágico: la presión se mantiene normal hasta la clase III (30-40 % de pérdida). Clase II ya muestra presión diferencial estrecha y ansiedad.
- Desde la clase III corresponde sangre, no solo cristaloides.
- Enmascaran el cuadro: betabloqueantes, marcapasos, atletas, ancianos, niños y embarazadas.
- Metas de reanimación: TAM ≥ 65 mmHg, diuresis > 0,5 mL/kg/h, mejoría del sensorio y descenso del lactato.
- No aplicar la receta del séptico a todos los shocks: los 30 mL/kg ahogan al cardiogénico y diluyen al hemorrágico.
- Shock séptico: hemocultivos, antibióticos en la primera hora, 30 mL/kg, lactato y noradrenalina, más control del foco.
- En el TEP masivo el volumen agresivo empeora la falla del ventrículo derecho; el tratamiento es trombolisis.