1. Concepto y fisiopatología
La anafilaxia es una reacción de hipersensibilidad grave, de instalación rápida y potencialmente mortal, generalizada o sistémica. El mecanismo clásico es la hipersensibilidad tipo I mediada por IgE: un alérgeno se une a la IgE fijada en mastocitos y basófilos previamente sensibilizados, y desencadena su degranulación masiva con liberación de histamina, triptasa, leucotrienos y prostaglandinas.
Las consecuencias de esos mediadores explican toda la clínica y todo el tratamiento:
- Vasodilatación y aumento de la permeabilidad capilar → hipotensión y shock distributivo, con extravasación de hasta un 35 % del volumen intravascular en 10 minutos.
- Broncoconstricción e hipersecreción → sibilancias, disnea.
- Edema de la mucosa de la vía aérea superior → estridor, disfonía, obstrucción.
- Urticaria y angioedema cutáneos.
Existen también reacciones anafilácticas no mediadas por IgE —antes llamadas «anafilactoides»— que producen degranulación directa del mastocito: medios de contraste yodados, opioides, vancomicina («síndrome del hombre rojo») y AINE. La distinción es académica en la guardia: el cuadro clínico y el tratamiento son idénticos, y la diferencia está en que pueden aparecer en la primera exposición, sin sensibilización previa.
2. Criterios diagnósticos
El diagnóstico es clínico y debe hacerse en segundos, sin ningún estudio. Se considera anafilaxia altamente probable cuando se cumple cualquiera de estos tres criterios:
Criterios clínicos de anafilaxia
- Inicio agudo (minutos a horas) con compromiso de piel o mucosas —urticaria generalizada, prurito, rubor, edema de labios, lengua o úvula— MÁS al menos uno de: compromiso respiratorio (disnea, sibilancias, estridor, hipoxemia) o hipotensión / síntomas de hipoperfusión (síncope, incontinencia).
- Dos o más de los siguientes, de instalación rápida tras la exposición a un alérgeno probable: compromiso de piel o mucosas · compromiso respiratorio · hipotensión o hipoperfusión · síntomas gastrointestinales persistentes (dolor abdominal cólico, vómitos).
- Hipotensión tras la exposición a un alérgeno conocido para ese paciente.
La anafilaxia sin síntomas cutáneos existe y es la que más se pierde. Entre un 10 y un 20 % de los casos cursa sin urticaria ni angioedema, y son precisamente los cuadros más graves y de instalación más rápida. El segundo criterio está redactado para capturarlos: un paciente que tras una picadura, un antibiótico o un alimento presenta vómitos e hipotensión, o broncoespasmo y dolor abdominal, tiene anafilaxia aunque la piel esté normal.
2.1. Desencadenantes y sus particularidades
| Grupo | Agentes | Particularidad |
|---|---|---|
| Alimentos | Frutos secos, maní, mariscos, leche, huevo, sésamo | Causa más frecuente en niños y jóvenes. Existe la anafilaxia dependiente de alimento inducida por ejercicio: el alimento solo es tolerado, y la reacción se desencadena únicamente si se realiza actividad física después |
| Fármacos | Betalactámicos, AINE, relajantes musculares, contrastes yodados, vancomicina | Causa más frecuente en adultos. La vía parenteral produce cuadros más rápidos y graves que la oral |
| Himenópteros | Abejas, avispas, hormigas | Retirar el aguijón raspando, sin comprimir el saco de veneno |
| Látex | Guantes, sondas, material quirúrgico | Reacción cruzada con banana, palta, kiwi y castaña |
| Idiopática | Sin desencadenante identificable | Hasta un 20 % de los casos. Obliga a descartar mastocitosis midiendo la triptasa basal |
Sobre la triptasa sérica: es el único marcador de laboratorio útil y se eleva entre 30 minutos y 3 horas del inicio, normalizándose después. No sirve para decidir en la guardia —el diagnóstico y el tratamiento son clínicos e inmediatos—, pero extraerla durante el episodio permite confirmar el diagnóstico a posteriori y respaldar el estudio alergológico. Conviene además una muestra basal semanas más tarde para comparar. Un valor normal no descarta la anafilaxia.
3. Tratamiento
Manejo de la anafilaxia
- Retirar el desencadenante si es posible (suspender la infusión, retirar el aguijón).
- ADRENALINA INTRAMUSCULAR — inmediatamente, sin esperar nada más. 0,01 mg/kg de la solución 1:1.000, hasta 0,5 mg en adultos (0,3 mg en niños), en la cara anterolateral del muslo (músculo vasto lateral). Repetible cada 5-15 minutos según respuesta.
- Posición en decúbito supino con las piernas elevadas —o lateral si vomita, y sentado si predomina la disnea—. Nunca sentar ni poner de pie bruscamente a un paciente hipotenso.
- Oxígeno a alto flujo y evaluación continua de la vía aérea.
- Fluidos: cristaloides en bolo, 20 mL/kg, repetibles. La extravasación capilar es masiva y estos pacientes necesitan mucho volumen.
- Si hay hipotensión refractaria pese a adrenalina IM repetida y fluidos: adrenalina en infusión endovenosa, en ámbito monitorizado.
- Tratamientos de segunda línea, que no sustituyen a la adrenalina: broncodilatadores inhalados si hay broncoespasmo, antihistamínicos (para el prurito y la urticaria) y corticoides.
- Observación prolongada y prescripción al alta.
Los errores que matan en la anafilaxia son todos de demora, y casi siempre el mismo:
- Dar corticoides y antihistamínicos primero. Son de segunda línea. El corticoide tarda horas en actuar y no revierte la obstrucción de la vía aérea ni el shock; el antihistamínico solo alivia el prurito. Ninguno de los dos ha demostrado reducir la mortalidad. La adrenalina es el único tratamiento que revierte el cuadro, y su demora es el factor asociado a las muertes por anafilaxia.
- Usar la vía subcutánea. La absorción es errática y lenta por la vasoconstricción local. La vía es intramuscular en el muslo, que alcanza concentraciones plasmáticas más altas y más rápido que el deltoides o la subcutánea.
- Dar adrenalina endovenosa en bolo a un paciente con pulso. Riesgo de arritmias graves, crisis hipertensiva e isquemia miocárdica. La vía endovenosa se reserva para la infusión titulada en el paciente refractario o en paro.
- Sentar o poner de pie al paciente hipotenso: se describieron muertes súbitas por el «síndrome del ventrículo vacío» al perder el retorno venoso.
No hay contraindicación absoluta para la adrenalina en la anafilaxia. Ni la edad avanzada, ni la cardiopatía isquémica, ni la hipertensión: el riesgo de no administrarla siempre supera al de administrarla. El único grupo que merece una precaución particular son los pacientes en tratamiento con betabloqueantes, que pueden ser refractarios a la adrenalina; en ellos está indicado el glucagón (1-5 mg IV), que actúa por una vía independiente del receptor beta.
4. Observación y alta
La anafilaxia bifásica —recurrencia de los síntomas sin nueva exposición al alérgeno, típicamente entre 1 y 72 horas después, con mayor frecuencia entre las 8 y 10 horas— ocurre en cerca del 5 % de los casos y es la razón de observar a estos pacientes.
| Situación | Observación mínima |
|---|---|
| Cuadro leve, respuesta rápida a una sola dosis de adrenalina | 4–6 horas |
| Cuadro grave, varias dosis de adrenalina, hipotensión, compromiso de vía aérea o antecedente de reacción bifásica | 12–24 horas, con internación |
Al alta, siempre: prescripción de adrenalina autoinyectable con entrenamiento en su uso, plan de acción escrito, identificación del alérgeno sospechado con indicación de evitarlo, y derivación a alergología.
5. Angioedema por bradicinina
Es la entidad que hay que separar de la anafilaxia, porque no responde a nada del tratamiento anterior. Se produce por acumulación de bradicinina, no por degranulación mastocitaria.
| Angioedema histaminérgico (alérgico) | Angioedema por bradicinina | |
|---|---|---|
| Causas | Alimentos, fármacos, picaduras | IECA (el más frecuente en la guardia), angioedema hereditario por déficit de C1 inhibidor |
| Urticaria y prurito | Presentes | Ausentes — es el dato diferencial más útil |
| Instalación | Minutos | Horas, más lenta y progresiva |
| Localización | Variable | Cara, labios, lengua, laringe; también crisis abdominales |
| Respuesta a adrenalina, antihistamínicos y corticoides | Sí | NO |
| Tratamiento específico | Adrenalina IM | Icatibant, concentrado de C1 inhibidor, plasma fresco congelado; suspender el IECA definitivamente |
El angioedema por IECA puede aparecer tras años de tratamiento sin problemas, de modo que la antigüedad del fármaco no lo descarta. Y aunque no responda a la adrenalina, esta igual se administra ante la duda o si hay compromiso de vía aérea — no por eficacia esperada, sino porque el costo de no darla en una anafilaxia verdadera es mucho mayor. Lo esencial en estos pacientes es el manejo precoz y agresivo de la vía aérea: es el ejemplo clásico de vía aérea dinámica del capítulo II.7.
Caso 1. Mujer de 42 años que, 15 minutos después de recibir la primera dosis de amoxicilina, presenta dolor abdominal cólico intenso, dos vómitos y sensación de mareo. Al examen: presión arterial 78/44 mmHg, frecuencia cardíaca 126/min, frecuencia respiratoria 26/min, saturación 94 %. La piel está normal, sin urticaria ni angioedema. Auscultación con sibilancias escasas. El médico de guardia interpreta «reacción vagal por dolor abdominal», indica hidrocortisona 200 mg IV y difenhidramina, y solicita una ecografía abdominal.
¿Cuál es el diagnóstico y qué está mal en la conducta?
Ver resolución
Es una anafilaxia, y cumple el segundo criterio diagnóstico con holgura: tras la exposición a un alérgeno probable (amoxicilina, primera dosis) presenta tres de los cuatro grupos de síntomas —compromiso respiratorio (sibilancias, taquipnea), hipotensión (78/44) y síntomas gastrointestinales persistentes (dolor cólico y vómitos)—. Bastaban dos.
Por qué se pasó por alto: porque la piel está normal. Entre el 10 y el 20 % de las anafilaxias cursa sin urticaria ni angioedema, y son justamente las más graves. El segundo criterio existe para capturar exactamente este escenario. La interpretación de «reacción vagal» además no encaja: la respuesta vagal produce bradicardia, y esta paciente está taquicárdica a 126.
Los errores de la conducta:
- No se administró adrenalina, que es el único tratamiento que revierte el cuadro y cuya demora es el factor asociado a las muertes por anafilaxia.
- Se dieron corticoides y antihistamínicos como tratamiento principal. Son de segunda línea: el corticoide tarda horas y ninguno de los dos revierte el shock ni la obstrucción de la vía aérea.
- Se pidió una ecografía a una paciente hipotensa en shock distributivo, cuando el dolor abdominal es una manifestación de la anafilaxia, no un problema abdominal independiente.
- No se retiró ni suspendió el desencadenante ni se posicionó a la paciente.
Conducta correcta e inmediata:
- Adrenalina IM 0,5 mg (solución 1:1.000) en la cara anterolateral del muslo, repetible cada 5-15 minutos. Nunca subcutánea, nunca en bolo endovenoso.
- Decúbito supino con las piernas elevadas —no sentarla— y oxígeno a alto flujo.
- Cristaloides en bolo, 20 mL/kg, repetibles: la extravasación capilar puede llevarse un 35 % del volumen intravascular en 10 minutos.
- Suspender la amoxicilina y registrar la alergia de forma destacada en la historia clínica.
- Si persiste hipotensa pese a adrenalina IM repetida y fluidos: adrenalina en infusión EV monitorizada. Si estuviera betabloqueada y no respondiera, glucagón.
- Recién entonces, segunda línea: broncodilatadores, antihistamínicos y corticoides.
- Observación 12-24 horas, porque fue un cuadro grave con hipotensión — riesgo de reacción bifásica.
- Al alta: adrenalina autoinyectable con entrenamiento, plan escrito, constancia de alergia a betalactámicos y derivación a alergología.
6. Puntos clave
- La anafilaxia es un diagnóstico clínico e inmediato; no se espera ningún estudio.
- Criterio 1: piel/mucosas + compromiso respiratorio o hipotensión. Criterio 2: dos o más de piel, respiratorio, hipotensión o gastrointestinal tras alérgeno probable. Criterio 3: hipotensión tras alérgeno conocido.
- El 10-20 % cursa sin síntomas cutáneos, y son los más graves.
- ADRENALINA INTRAMUSCULAR primero, siempre: 0,01 mg/kg de 1:1.000, hasta 0,5 mg, en la cara anterolateral del muslo, repetible cada 5-15 min.
- Nunca subcutánea (absorción errática) ni en bolo endovenoso con pulso (arritmias). La vía EV es en infusión titulada.
- Corticoides y antihistamínicos son de segunda línea y no reducen la mortalidad.
- Decúbito supino con piernas elevadas; no sentar ni parar al hipotenso.
- Fluidos abundantes: hasta un 35 % del volumen intravascular puede extravasarse en 10 minutos.
- No hay contraindicación absoluta para la adrenalina. En pacientes betabloqueados refractarios: glucagón.
- Reacción bifásica en ~5 %, entre 1 y 72 h. Observar 4-6 h los leves y 12-24 h los graves.
- Al alta: adrenalina autoinyectable, plan escrito y derivación a alergología.
- Angioedema por bradicinina (IECA, hereditario): sin urticaria ni prurito, no responde a adrenalina, antihistamínicos ni corticoides. Tratamiento: icatibant, C1 inhibidor o plasma, y manejo precoz de la vía aérea.